婦科腹腔鏡手術(shù)硬膜外麻醉無創(chuàng)輔助通氣與全麻血?dú)夥治霰容^

摘 要 目的：探討硬膜外麻醉無創(chuàng)輔助通氣與全麻兩種不同麻醉方法下婦科腹腔鏡手術(shù)血?dú)庵笜?biāo)的變化。方法：婦科腹腔鏡手術(shù)的病人60例，隨機(jī)分為硬膜外麻醉無創(chuàng)輔助通氣組和全麻組各30例。ASAⅠ級。術(shù)中檢測血?dú)庵笜?biāo)。結(jié)果：硬膜外麻醉無創(chuàng)輔助通氣組和全麻組于術(shù)前（Ⅰ期）、氣腹后30分鐘（Ⅱ期）、氣腹后1小時(shí)（Ⅲ期）、氣腹結(jié)束后10分鐘（Ⅳ期）動脈血PH值、氧分壓（PaO₂）、二氧化碳分壓（PaCO₂）、和動脈血氧飽和度（SaO₂）水平均無顯著性差異（P>0.05）。結(jié)論：硬膜外麻醉無創(chuàng)輔助通氣可滿足長時(shí)間復(fù)雜婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉要求，并避免低氧血癥危險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞 婦科腹腔鏡手術(shù) 硬膜外麻醉 無創(chuàng)通氣 全麻 血?dú)夥治?/p>

資料與方法

選擇我院2005年60例ASAⅠ級婦科腹腔鏡手術(shù)病人，年齡27~43歲，體重56±7.4kg，手術(shù)時(shí)間115.60±27.54分鐘。隨機(jī)分為硬膜外麻醉輔助通氣組和全麻組各30例。

麻醉方法：所有病人術(shù)前30分鐘肌注東莨菪堿0.3mg。

硬膜外麻醉輔助無創(chuàng)通氣組：采用兩點(diǎn)穿刺(T11-12向頭，L2-3向尾 )，平面控制在T4-6以下，確定麻醉平面良好后，咪唑安定4 mg靜注，氟哌利多5mg，芬太尼 0.1mg，使病人達(dá)到Ramsay4~5級鎮(zhèn)靜深度，如個(gè)體差異不能達(dá)到鎮(zhèn)靜深度可追加咪唑安定和丙泊酚，安放無創(chuàng)通氣面罩，如病人有明顯舌后墜影響通氣則放置鼻咽或口咽通氣道后再放置面罩，手動輔助通氣良好，接呼吸機(jī)，設(shè)置無創(chuàng)同步輔助通氣模式。輔助次數(shù)10次/分鐘，輔助潮氣量10ml/kg，為防止胃脹氣和胃液返流誤吸，術(shù)前常規(guī)下胃管。胃管由氣道活塞口引出通氣裝置外，術(shù)中以咪唑安定分次靜注或丙泊酚靜點(diǎn)，間斷芬太尼靜注，維持鎮(zhèn)靜。

全麻組：咪唑安定2mg，丙泊酚1.5mg/kg，維庫溴銨1.0~1.2mg/kg，芬太尼４μｇ／ｋｇ，快速誘導(dǎo)插管，術(shù)中以靜點(diǎn)丙泊酚，間斷靜注芬太尼和維庫溴銨維持麻醉深度，呼吸14次/分鐘，潮氣量10ml/kg。

觀察內(nèi)容及方法

所有患者均行撓動脈穿刺置管備用。于術(shù)前（Ⅰ期）、氣腹后30分鐘（Ⅱ期）、氣腹后1小時(shí)（Ⅲ期）、氣腹結(jié)束后10分鐘（Ⅳ期）分別抽取動脈血進(jìn)行血?dú)夥治觥?/p>

各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤（ ±S）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

結(jié)果

血?dú)夥治銮闆r見表。硬膜外無創(chuàng)輔助通氣組與全麻組在術(shù)前（Ⅰ期）、氣腹后30分鐘（Ⅱ期）、氣腹后1小時(shí)（Ⅲ期）、氣腹結(jié)束后10分鐘（Ⅳ期）比較PaCO₂、PaO₂、BE、PH無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05。

討論

婦科腹腔鏡手術(shù)中呼吸、循環(huán)功能改變與CO₂氣腹壓力、PaCO₂升高程度及體位改變直接相關(guān)。CO₂氣腹時(shí)，可使CO₂大量進(jìn)入血液循環(huán)，此時(shí)肺對PaCO₂升高的調(diào)節(jié)作用是引起呼吸加深加快，促CO₂排出增加，以維持PaCO₂在正常范圍。硬膜外阻滯麻醉下行腹腔鏡手術(shù)存在低氧血癥與CO₂ 潴留與CO₂氣腹有直接關(guān)系。麻醉方面，硬膜外阻滯麻醉不象氣管插管麻醉那樣施行機(jī)械通氣保證有足夠的通氣量，術(shù)中使用輔助麻醉劑對呼吸中樞有一定的抑制作用，也引起低氧與CO₂潴留。

為保障足夠的通氣，預(yù)防低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生，一般認(rèn)為選擇全麻控制呼吸較為安全 。同時(shí)認(rèn)為即使選擇硬膜外麻醉也反對輔用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，并要求能保持病人神智清醒以代償性地增加通氣量和呼吸頻率來維持其足夠的肺泡通氣，否則PaCO₂的升高和低氧血癥的出現(xiàn)將不可避免。而不用任何輔助藥下行腹腔鏡手術(shù)對病人來說是比較痛苦的，硬膜外麻醉無創(chuàng)輔助通氣，以其方法簡單、恢復(fù)快、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)重新被考慮作為婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉選擇。本研究選擇硬膜外麻醉并輔以無創(chuàng)輔助通氣及較深程度的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，均順利完成手術(shù)，術(shù)中患者安靜，術(shù)后安返病房，無一例有任何并發(fā)癥。從血?dú)庾兓Y(jié)果可發(fā)現(xiàn)，硬膜外無創(chuàng)輔助通氣足與全麻組在術(shù)前（Ⅰ期）、氣腹后30分鐘（Ⅱ期）、氣腹后1小時(shí)（Ⅲ期）、氣腹結(jié)束后10分鐘（Ⅳ期）比較PaCO₂、PaO₂、BE、PH無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05，麻醉效果基本相同。這一結(jié)果說明，在硬膜外無創(chuàng)輔助通氣麻醉下行婦科腹腔鏡手術(shù)，給予恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，患者的通氣量與全麻無明顯差異。

因此，我們認(rèn)為硬膜外無創(chuàng)輔助通氣麻醉，完全可滿足長時(shí)間復(fù)雜婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉要求，并避免發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)。