１５例老年肺結核臨床誤診分析

我科自1999~2004年共收治肺結核170例，60歲以上老年人50例，誤診15例，為提高對老年肺結核的認識，現將誤診情況分析如下。

資料與方法

男12例，女3例，年齡61～81歲，其中4例既往有明確的肺結核病史。

臨床表現：咳嗽、咳痰11例，痰中帶血6例(其中每日咯血量50ml以上2例)，呼吸困難6例，發熱5例，胸痛2例。

輔助檢查：結核菌素試驗(1：2000)：陰性4例，(+)4例，(++)7例；X線胸部片：肺紋理增多粗亂5例，慢性支氣管炎、腫氣腫、陳舊性肺結核5例(其中1例雙肺中上野紊亂條索狀鈣化影，周圍胸膜肥厚，兩肺門上提，透光度增強，肺紋理稀疏），局部團塊影或大片滲出性密度增高影5例。

誤診疾病：誤診為支氣管張3例，慢性支氣管炎7例，肺膿腫1例，肺炎2例，肺癌2例。誤診時間最長10年，最短15天，其中2例因不能耐受抗核治療而故意隱瞞病情。

確診經過：痰中找到抗酸菌8例，經纖維支氣管鏡刷檢查到抗酸菌4例，因治療效果不好復查X線胸片發現雙肺粟粒狀陰影2例，試驗性抗結核治療有效l例。

典型病例：患者因反復咯血10年，加重2天第3次入院。10年來患者每天無明顯誘因咯血2～3次，量少時為痰中帶血，最多時24小時咯血超過100ml，無發熱、乏力、盜汗、無消瘦，無胸痛及呼吸困難。咯血量少時口服抗生素有效，嚴重時經止血、抗感染治療有效。前2次住院輔助檢查情況，痰除片找抗酸菌共4次均為陰性，OT試驗分別為(+)、(++)，第1次：X線胸片右肺下野紋理增多；第2次：X線胸片雙肺紋理增多，CT右肺下野內側段支氣管擴張。右肺上葉陳舊性肺結核。2次診斷均為支氣管擴張。第3次入院后4次痰涂片2次檢到抗酸菌；OT試驗(++)；X線胸片雙肺紋理增多，未見活動性病灶；CT右肺中葉、下葉內側段及左肺下葉后其底段支氣管擴張，并右肺中葉、下葉內側段炎癥。

結果

診斷為繼發型肺結核，經抗結核治療1年，隨訪2年未復發。

討論

誤診原因及分析如下。

臨床表現不典型:老年人肺結核往往合并慢性支氣管炎、肺氣腫，反復咳嗽、咳痰、呼吸困難，但消瘦、乏力、低熱、盜汗等結核中毒癥狀不明顯，患者及臨床醫師易對反復咳嗽、咳痰、呼吸困難等考慮為慢性支氣管炎而未引起足夠重視。

X線胸片缺乏特征性：老年肺結咳合并發癥較多，對肺紋理增多者往往診斷為慢性支氣管炎，以滲出為主的病變易誤診為肺炎，老年人多考慮阻塞性肺炎，對團塊狀陰影特別是有邊緣不整的偏心空洞者更易誤診為肺癌。

結核菌素試驗不能作為排除結核的依據：結核菌素試驗陰性或弱陽性誤以為可以排除結核病。本組誤診病例結核菌素試驗無1例強陽性，老年結核病患者細胞免疫功能低下較中青年患者更為突出，部分患者因發熱或呼吸困難用糖皮質激素治療，抑制了免疫，或老年病患者病情危重，對結核菌素無反應或僅出現弱陽性。因此OT試驗陰性或弱陽性能排除結核活動。

重視纖維支氣管鏡的檢查：本組中經纖維支氣管鏡刷檢找到抗酸菌的患者，均是反復痰檢陰性，一般抗感染治療效果欠佳時，經纖維支氣管鏡檢查確診，因此對可疑肺結核病患者及時行纖維支氣管鏡檢查對提高確診率具有重要意義；此外老年人不愿接受纖維支氣管鏡檢查也是延誤診斷的一個原因。

故意隱瞞病情：此種情況在老年患者中可能占有一定比例。本組1例70歲排菌患者，因呼吸困難2次住院，胸片示慢性纖維空洞型肺結核，患者因不能耐受抗結核引起的胃腸道反應，自稱肺結核經正規、滿療程治療，多次痰檢陰性，處于穩定期，拒絕痰檢。第2次入院后，因治療效果不明顯，考慮由結核活動引起，遂監督留痰送檢，檢到抗酸菌，并在護理人員監督下方能用藥。此種患者若不及時發現，作為結核的傳染源后患無窮。因此對有陳舊性肺結核的老年病患者一定要反復查痰或行纖維支氣管鏡檢查排除結核活動。

本研究表明，老年人肺結核排菌患者多，結核中毒癥狀不典型，憑X線胸片及結核菌素試驗，有時難以做出診斷，因此對可疑病例需反復查痰找結核菌，必要時經纖維支氣管鏡檢查確診，以及時明確診斷。提高治愈率，降低病死率。防止擴大傳染。