開放性手外傷術后感染原因分析及防治

資料與方法

2005~2006我科共收治開放性手外傷患者90例，入院后均立即行清創縫合術。其中感染者有8例，占總病例數的8．9％，8例中男6例，女2例，年齡16．30歲。職業均為工人。致傷種類：機械絞傷3例，擠壓傷2例，撕裂傷2例，切割傷1例。骨科情況所見：開放骨折6處，軟組織裂傷7處，外傷性手指缺如2指，不全離斷2指，受傷據手術時間2~6小時7例，8小時1例。行單純清創縫合2例，截指縫合2例，克氏針內固定2例，游離植皮1例，指間關節融合1例。術后發現壞死感染的時間：術后3天4例，7天2例，14天2例。感染后處理，清潔換藥3例，再清創后改換敷中藥、靜脈抗炎5例，8例全部治愈。住院天數最短2l天，最長72天，平均35天。

討論

感染的原因分析與防治：①組織挫滅傷嚴重，清創不徹底，本組有6例由于機械絞傷、擠壓傷致組織挫滅嚴重，失活組織辯別不清，清創不徹底，是開放性手外傷術后感染的主要原因。直接暴力所致的開放損傷，按其病理變化分為三區。最表面的中心部位為第1區，與致傷物和空氣接觸，是主要的污染區。其周圍是第2區，因暴力致各層組織撕裂、擠壓、挫滅，造成組織壞死，細胞失去活力，清創時也需切除。再外周是第3區，即組織震蕩反應區，由于受暴力的擠壓震蕩，組織水腫，滲出增加，血管痙攣，細胞活力降低，若不發生感染，可以恢復活力。清創徹底，即將“第2區”組織祛除，但只有在明確組織是否失活的情況下，才能果斷地做出取舍。皮瓣活力的判斷：一看色澤是否與周圍組織一致，若呈蒼白或青紫色則是失活的表現；二看指按壓皮瓣表面后的顏色，放開后若見被壓處皮色由灰白色很快恢復原色（正常2分鐘內），表明皮瓣可以成活；三看其形態，一般認為長與寬之比順行皮瓣不應超過15：1，而逆行皮瓣最多不應超過1：1。背側皮膚伸縮性大可多祛除一些，掌側相反應少祛除，按上述皮瓣長與寬的比例即可。術后及時看傷口，若發現有壞死再行清創。肌肉組織刺之不出血，夾之不收縮，色澤暗紫則為無活力之表現。肌腱、神經、血管和骨骼不應輕易切除。熟悉局部解剖，按一定方向、層次進行清創。只有對局部解剖關系清楚，才能做到心中有數，膽大心細，選擇一起點逐一進行清創，將失活的皮膚、肌肉及污染嚴重的小碎骨塊一律祛除。但游離骨塊的去留應取慎重態度。刷洗是清創的第一步，刷洗是物理機械性清洗創面，清除皮膚上的污垢和部分細菌有力措施。所用的手套、刷子、肥皂水都應是消毒的。刷洗傷肢3次，每次都應更換刷子，指蹼處改用牙刷更佳，以期將傷肢每個角落都刷洗徹底。再用3％雙氧水、生理鹽水沖洗傷口，最后用無菌巾將患肢擦干再行常規消毒，以防碘酒稀釋影響消毒效果。②創緣皮膚張力大，影響局部血運。消滅創面是預防清創術后感染的重要一環，本組有6例由于創面處理不當，創緣皮膚張力過大，引起皮緣干性壞死感染。手掌部皮膚解剖學上的特點是具有較厚的角化上皮，與深部筋膜有纖維性連結，堅韌而無彈性，缺乏伸縮性。因此縫合傷口時不應有張力。如有缺損也不能用局部轉移皮瓣修補，只能用植皮術或用前臂尺動脈逆行島狀皮瓣修補缺損，這種皮瓣抗感染力強，方法比較簡單，不需要特殊吻合血管的器械和技術，1次手術即可完成，適用于基層醫院。③抗感染的藥物選用不當，療程不足，一般可先根據原發感染灶的性質來選用抗菌藥物并宜選用抗菌譜較廣的藥物，或兩種抗菌藥物聯合運用，劑量宜較大，療程也應較長。

筆者認為：縫合手外傷時張力不可過大，有缺損時，植皮、轉移皮瓣等往往是不可避免的，縫合時每一針不可貫穿過深，以免損傷深部的血管和肌腱，尤其在手指橫紋處往往易縫入關節囊。縫針亦不可離皮緣過遠，一般距離是0．2～0．4cm左右。每兩針之間的距離亦不應過密，以使傷口閉合為度。凡有廣泛肌肉損傷或遺有死腔者，可另做一小切口，用橡皮條引流，在24～36小時后祛除，是防止皮緣張力過高的重要方法。嚴格的抗生素治療也是預防感染的必不可少的措施。

感染后的治療：本組8例均先行清潔換藥。必要時切除壞死組織。無顯效者改換中藥生肌膏，輔以足量、長程抗生素治療。感染再清創縫合后灌洗療法可有物理沖洗、維持局部一定濃度的抗生素、充分引流的作用。