淺談門（急）診病歷規(guī)范化管理

摘 要 門（急）診病歷和留觀病歷是為臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研及處理醫(yī)療糾紛提供理論依據(jù)的重要醫(yī)療文書之一，因此加強(qiáng)門（急）診留觀病歷的質(zhì)量控制和管理工作具有十分重大的意義。重視和加強(qiáng)留觀病人工作，可充分發(fā)揮醫(yī)療工作為社會(huì)服務(wù)的職能，要加強(qiáng)門（急）診留觀病歷的書寫規(guī)范，了解其作用和意義，以及質(zhì)量控制和規(guī)范化管理，明確職責(zé)，保證體系，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)院診治的整體水平，更好地為廣大患者服務(wù)。

如何完成好門急診留觀病歷

要重視病歷書寫制度。急診病歷要做到簡(jiǎn)明扼要、突出重點(diǎn)、準(zhǔn)確無誤、清晰明了，它既是搶救處理過程的真實(shí)寫照，又是處理糾紛事故的法律依據(jù)。對(duì)病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、地址、電話號(hào)碼要填寫完整，對(duì)到院時(shí)間、接診時(shí)間、病史、體檢、印象診斷、檢查、處理意見都要進(jìn)行記錄，尤其對(duì)生命體征記錄應(yīng)寫明具體數(shù)據(jù)，不能以含糊詞語代替。對(duì)各種醫(yī)囑、病情記錄、交接班、會(huì)診、搶救、病人離院或死亡時(shí)間也應(yīng)記錄無誤。凡搶救當(dāng)時(shí)來不及記錄者，允許追記，但追記內(nèi)容必須真實(shí)，并在4小時(shí)內(nèi)完成，病歷記錄、處方醫(yī)囑都應(yīng)有醫(yī)師簽字才有效。急診病歷應(yīng)由醫(yī)院保管，病人或家屬需要者可給予復(fù)印件。病人應(yīng)享有這方面的知情權(quán)。要注意加強(qiáng)請(qǐng)示匯報(bào)制度。請(qǐng)示匯報(bào)的方式通常采用逐級(jí)報(bào)告，即接診醫(yī)生向科主任報(bào)告，科主任向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。但在十分重大和緊急情況下可直接向院長(zhǎng)請(qǐng)示匯報(bào)。凡遇下列情況者應(yīng)請(qǐng)示匯報(bào)：①遇有大批外傷、中毒、意外傷害或特大交通事故來院急診者；②涉及法律問題的病人；③發(fā)生重大醫(yī)患糾紛的病人；④難以決斷是否轉(zhuǎn)院的病人；⑤需涉及較多科室協(xié)調(diào)診治并需院方出面組織的病人等。

門急診留觀病歷的質(zhì)量控制

由于急診留觀患者周轉(zhuǎn)快，往往剛完成留觀病歷書寫，患者就病情危重不治身亡，也有的患者因病情需要轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院，這確實(shí)給急診留觀病歷的質(zhì)控工作帶來一定的困難。但是，只要制度嚴(yán)格，措施得力，急診留觀病歷的的質(zhì)控工作還是能夠做好的。現(xiàn)在書寫的留觀病歷是表格式，但仍存在嚴(yán)重的質(zhì)量缺陷問題，如書寫不及時(shí)、不完整、不整潔，甚至漏寫、丟失病歷情況時(shí)有發(fā)生。分析原因主要是大家思想上不夠重視。為了確保門急診留觀病歷的質(zhì)量，我覺得應(yīng)把握兩個(gè)基本條件：①要配備與門急診功能任務(wù)相適應(yīng)的技術(shù)力量，門診由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)把關(guān)，建立以責(zé)任心強(qiáng)、技術(shù)相對(duì)全面的醫(yī)護(hù)搶救隊(duì)伍；②要建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，對(duì)門急診留觀患者在診療、護(hù)理和管理等方面應(yīng)與住院患者等同看待，堅(jiān)持“崗位責(zé)任制”、“首診負(fù)責(zé)制”、“三級(jí)檢診制”、“醫(yī)護(hù)床頭交接班制”、“醫(yī)護(hù)巡視制”。醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量考核時(shí)，應(yīng)把門急診的留觀病歷作為重點(diǎn)檢查項(xiàng)目，定期監(jiān)督、檢查，確保質(zhì)量。及時(shí)完成門急診留觀病歷，危重患者要及時(shí)記錄整個(gè)搶救經(jīng)過。另外，還必須配有醫(yī)囑單、體溫單、危重患者特護(hù)單、由相應(yīng)班次的護(hù)士完成。門急診要成立質(zhì)控小組，選一位責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)師擔(dān)任質(zhì)控醫(yī)師，切實(shí)做好病歷的自控和監(jiān)控工作。質(zhì)控醫(yī)師要對(duì)門急診留觀病歷進(jìn)行認(rèn)真的審查，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤之處要及時(shí)糾正，科室進(jìn)行獎(jiǎng)金分配時(shí)，應(yīng)將門急診留觀病歷的質(zhì)量與本人的獎(jiǎng)金直接掛鉤，門急診全體醫(yī)護(hù)人員要樹立“病歷質(zhì)量，人人有責(zé)”的思想觀念，自覺做好病歷質(zhì)量的控制和管理工作。

急診留觀病歷的管理

急診留觀病歷的質(zhì)控工作抓好了，如果得不到妥善保管，其價(jià)值就無法體現(xiàn)。應(yīng)對(duì)門急診的留觀病歷進(jìn)行科學(xué)管理，歸入病案室進(jìn)行統(tǒng)一管理。為了防范醫(yī)療糾紛或事故，有利于舉證，我們認(rèn)為門急診留觀病歷的管理，應(yīng)視同大醫(yī)院的住院病歷看待。要加強(qiáng)對(duì)急診留觀病歷的收集、整理工作，對(duì)于每一位新留觀患者，都應(yīng)按留觀時(shí)間先后編號(hào)，然后放置在病歷架上進(jìn)行保存。這樣當(dāng)患者出觀察室時(shí)，他在留觀期間的一切記錄被妥善保留在醫(yī)院。當(dāng)他再來留觀時(shí)，以往的病情資料就有據(jù)可查。另外，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，對(duì)于醫(yī)患雙方來說都是一個(gè)原始證據(jù)。

對(duì)門急診病歷管理的幾點(diǎn)建議

①強(qiáng)化門急診醫(yī)療質(zhì)量管理工作的保證體系：醫(yī)院應(yīng)該從強(qiáng)化質(zhì)量管理著手，實(shí)施院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任制管理，簽訂醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)責(zé)任書，具體包括各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和質(zhì)量監(jiān)控考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)的制定:對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量控制、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制實(shí)施全過程管理;組織對(duì)科室進(jìn)行考核評(píng)估和獎(jiǎng)懲以及資料的匯總工作等。醫(yī)院要強(qiáng)化門急診醫(yī)療質(zhì)量管理工作的保證體系，提高各級(jí)職能管理意識(shí)，對(duì)門急診各個(gè)環(huán)節(jié)各個(gè)崗位實(shí)行制度化、程序化管理。實(shí)行“雙向”質(zhì)量控制，把職責(zé)、權(quán)限、利益三者關(guān)系與責(zé)任人緊密聯(lián)系在一起，嚴(yán)格把好醫(yī)療質(zhì)量關(guān)管理關(guān)，明確各級(jí)人員的自律管理要求，將醫(yī)療安全、質(zhì)量管理、杜絕糾紛，作為科室責(zé)任人任期目標(biāo)內(nèi)的重要考核內(nèi)容，使各類人員真正感到責(zé)任在肩、不能懈怠。并根據(jù)醫(yī)院制訂的一系列考核制度，做到利益掛鉤、獎(jiǎng)罰分明，使質(zhì)量控制的一系列管理措施能充分落實(shí)到崗位和利益分配上，落實(shí)到每個(gè)醫(yī)護(hù)人員，使各級(jí)各類醫(yī)護(hù)人員真正能自覺地規(guī)范各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)行為，杜絕醫(yī)療糾紛，控制醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全。②門診、急診人員要主動(dòng)接待病人，迅速安置就診，觀察病情細(xì)致，搶救工作積極有序，崗位明確，搶救用物齊全，性能良好，并有醒目標(biāo)志。搶救用物做到五定：定數(shù)量品種、定點(diǎn)安置、定人保管、定時(shí)檢查維修、定期消毒滅菌，搶救物品完好率100%。③搶救病人時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，做到三清（聽清、問清、看清），有搶救記錄；護(hù)士必須做到三熟練：常見病的搶救程序熟練、搶救儀器性能及使用方法和搶救技術(shù)熟練、常規(guī)搶救藥的劑量與作用熟練。④對(duì)留觀病人要做到六掌握：姓名、病情、診斷、治療及各種檢查報(bào)告指標(biāo)和心理狀態(tài)，要勤巡視，密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，必要時(shí)通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生。⑤認(rèn)真做好護(hù)理記錄，記錄要與病情相符合，護(hù)理記錄要與醫(yī)生記錄相符合，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間溝通，特別是危重病人，要和醫(yī)生之間達(dá)成共識(shí)，護(hù)理記錄必須與真實(shí)病情相符合。在記錄中，遵循“三個(gè)隨時(shí)、三個(gè)重點(diǎn)、三個(gè)不能有，”即有問題隨時(shí)記，病情變化隨時(shí)記，特殊檢查治療用藥及手術(shù)前后隨時(shí)記。重點(diǎn)記錄客觀事實(shí)、重點(diǎn)記錄護(hù)理行為，重點(diǎn)記錄護(hù)士確實(shí)做過的事情。主觀的描述、判斷、結(jié)論不能有，自相矛盾的記錄不能有，含糊其辭的記錄不能有。