糖尿病合并肺結核的影像學表現初探

關鍵詞 結核 肺 糖尿病 診斷 顯像

資料與方法

筆者收集2型糖尿病合并肺結核30例。糖尿病合并肺結核的患者中，男25例，女5例，年齡32~80歲。臨床診斷依據為有糖尿病的癥狀，空腹血糖≥7．0mmol／L，或任意時間血糖≥11．1mmol／L，糖耐量實驗空腹口服葡萄糖75g，后測2小時血糖≥11.1mmol/L，痰檢結核菌、結核桿菌培養、纖維支氣管鏡刷洗物鏡下找結核桿菌及快速培養。30例均有正側位片，部分有CT片及CF斷層，所有病例聯合運用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和鏈霉素等常規抗癆，并嚴格控制飲食和應用消渴丸、優降糖等藥物降血糖治療。

所有病例動態觀察血糖改變，并動態評價肺結核病灶的演變情況。

另選一組連續隨機抽取在年齡(40~60歲)及病灶程度與本糖尿病肺結核相似的病例30例。

結果

臨床方面，本組病例發病年齡平均為52．3歲，糖尿病病史4年，結核病史2年，痰檢陽性及培養陽性的有14例，占46．6％。并發癥7例，占23．3％。纖維支氣管鏡發現支氣管內膜結核的5例，占16．6％。對照組平均年齡為53歲，其中原發肺結核有27例，2例為繼發于矽肺，l例繼發于腎功能不全，痰檢陽性及培養陽性7例，占23．3％。耐藥結核4例，占13．3％。本組30例糖尿病結核病例病灶位于上葉及下葉背段的22例，占73．3％，其他葉段的8例，占26．7％。于雙上中肺野均有分布的17例(56．6％)，于雙上中下均有分布的11例（36．6％）。干酪性肺炎17例（56．6％），而少于肺段分布的干酪性滲出灶的11例（36．6％），X線影像在形態上以大片狀和斑塊狀影有24例(80％)，其他形態的6例(20％)。發現空洞的26例（86．6％）。空洞數目上多發的(3個或3個以上)的有22例(84．6％)，單發或2個空洞的4例(15．4％)。空洞壁的形態上，厚壁的5例(16．6％)，薄壁的3例(10％)，而蟲噬狀無壁的空洞l8例(69．2％)。空洞最大直徑

對比組30例病例，病情較輕，其分布以上葉尖后段和下葉背段最多，有25例（83.3%），其他葉段5例（16.75%）。雙上肺野均有分布的8例（23.3%），雙上中下肺野均有分布的4例（13.3%）。形態上斑片狀影多見，為20例（66.6%），結節狀影7例（23.4%），大片狀和塊狀影3例（10%）。其中發現空洞的15例（50%），單發空洞9例（60%），發現2個空洞的2例（13.3%），多發的占4例（26.6%）。薄壁空洞為11例（73.3%），厚壁的2例（13.3%），呈蟲噬狀無壁的有2例（13.3%）。空洞大小在1~3cm之間較多，有12例（80％)，<1cm的3例(20％)。支氣管播散的8例，占53．3％。

本組血糖在2~3個月控制的l7例，控制后肺內病灶減少縮小l7例(56．7％)，空洞縮小的7例(26．9％)，干酪性物質溶解排空的4例(13．3％)。病灶變化不大或病灶擴大的5例（16．7％）；對照組經過2~3個月的強力抗結核治療，病灶吸收減少的2l例(70％)，窄洞縮小的有8例(53，3％)。病灶變化不大或擴大的3例(1.0％)，都為耐藥結核。

討論

①糖尿病患者胰島素分泌不足，或血清中出現胰島素抗體、受體缺陷，導致碳水化合物、脂肪、蛋白質代謝紊亂，血糖及組織內果糖、山梨糖蓄積，給結核桿菌的滋生提供了營養來源。②糖尿病患者肝臟轉化維生素A的機能減退，導致維生素A缺乏，使呼吸道黏膜上皮抵抗力降低。③控制差的糖尿病患者往往同時具有細胞吞噬、細胞內殺菌、細胞免疫等多種防御功能缺陷。這些都是糖尿病患者易發生肺結核的病理基礎。據文獻報道糖尿病患者患肺結核的人數是普通人的10倍。無論是糖尿病并發肺結核，還是患肺結核后有得了糖尿病，這兩者兼并存都被視為致命的組合。

本組病例在影像學上其特點，肺部影像多表現為浸潤、干酪和空洞性病變，并多呈中、重度表現。病灶可廣泛分布，主要位于雙上葉及下葉背段。病灶形態以大片狀和斑塊狀為主，干酪性肺炎干酪性滲出灶多見。病灶內空洞發生率高，空洞較小，以多發常見，尤以蟲噬狀的無壁空洞最為典型。此外，在相鄰的肺段或其他肺葉多數可見有典型的末梢肺動脈影遠端的粟粒影，即小葉中心性影為特點。這種多種性狀病灶陰影共存的影像特點和多葉、多段性的分布特點，可謂是本病的特征性表現，與文獻報道基本相同。

病灶也可發生在肺結核的少見部位，如：上葉前段、中葉、后葉、下葉基底段，本組病例中有8例，占26．7％。有作者報道，糖尿病及免疫抑制患者肺結核發生于上述部位的發生率為18％，從發生率上與一般的肺結核相似。糖尿病合并結核的病變可不按肺段分布，據報道發生率為40％，比一般的肺結核多見。空洞的形態因病變位置不同而有區別，位于肺野外帶病變可見空洞邊緣呈分葉弧狀，可能為空洞融合所致。

高血糖狀態直接影響抗結核的效果，而血糖的波動也直接影響病灶的變化。經過對本組病例的臨床和影像學的分析，大多數的患者經過2~3個月的降血糖的治療后，血糖恢復正常，結合抗結核的治療，病灶均有不同程度的吸收減少或體積縮小。

筆者認為對未發現糖尿病的肺結核病例，出現廣泛葉段分布的大片狀、斑塊狀病灶，其內有多發的無壁空洞；或者經過2~3個月的強力抗結核治療病灶變化不多的，甚至出現病灶范圍擴大，空洞增大，及支氣管播散、血型播散，尤其是CT影像可見到散在分布的典型的小葉中心性影等多樣性改變，以上情況均應考慮糖尿病的存在，應進行糖尿病的系列檢查，以進一步明確診斷。早診斷早治療有助于提高糖尿病合并肺結核患者的生存率，廣人影像工作者應對其有足夠的認識。