鼻竇內鏡下高位重度鼻中隔偏曲矯正術臨床體會

關鍵詞 鼻內窺鏡技術 鼻中隔矯正術 鼻中隔高位 后段偏曲

資料與方法

病例資料：2001年3月~2004年3月，共收治存在高位中隔偏曲、鼻中隔后端偏曲及鼻中隔矯正術后不理想的患者100例，部分合并鼻竇炎、鼻息肉。20例曾在額鏡下行鼻中隔黏膜下矯正術，但高位和(或)后段的偏曲并未被矯正，術后仍反復出現發作性的鼻竇炎癥狀，并有15例發生鼻腔粘連，23例為高血壓并鼻中隔高位、后段偏曲患者，術前曾反復出現大量鼻出血，每次出血時因偏曲部位過高、太靠后，填塞止血都相當困難。先后到多家醫院就診，未能獲得手術治療。所有患者入院后均按常規行術前檢查，排除心肺肝腎等疾患，有條件者術前行鼻腔鼻竇冠狀位CT掃描。對有高血壓的患者應在內科醫師指導下積極行降壓治療，待血壓穩定后再行手術。

手術器械：0°鼻內鏡和直頭篩骨咬骨鉗（奧林帕斯），鼻中隔自動撐開器、吸引器，傳統矯正術所用剝離子和咬骨鉗，在監視系統下進行手術。

手術方法：患者仰臥、墊肩、頭略偏向術者。麻醉同一般鼻中隔矯正術。兩側鼻中隔黏膜表面麻醉（1%地卡因40ml，0.1%腎上腺素4ml），切口周圍浸潤麻醉（1%利多卡因5ml加0.1%腎上腺素3~4滴），在內鏡下仔細檢查，窺清偏曲的部位、形態和范圍，采用Killian術式或“轉門式”術式，常規切口，充分保障在軟骨膜和骨膜下分離黏骨膜瓣：向上分至鼻中隔上緣，向后、向下分至偏曲部位后、下方，分離過程中也可邊分離邊用軟骨鉗和骨鉗分次切除偏曲骨，直至偏曲完全矯正。

特別強調的是：在切除鼻中隔頂部的偏曲骨時，應在清晰的照明下充分分離黏骨膜瓣后分次、少量地以軟骨和骨鉗咬除。若因黏膜袋頂部過窄、軟骨鉗和骨鉗放不進去，可用小號內鏡直咬骨鉗咬除，切忌盲目、強行地置入軟骨鉗和骨鉗夾持偏曲骨用力向下扭拉，以免造成鼻腔頂部的黏膜撕裂和鼻梁塌陷。

手術全程均在0°、30°內鏡下完成。術畢鼻腔不完全填塞，雙側鼻腔膨脹海綿填塞，減少術后黏膜切口的滲血并促進傷口的愈合。對易出血者可在鼻中隔近鼻底處向后向前切開一側黏骨膜，切口長約1cm，且與鼻底平行，以預防術后形成鼻中隔血腫。

對合并有鼻息肉或鼻竇炎的患者，可同期行鼻內鏡下鼻息肉摘除或鼻竇手術。

結果

患者均一次性地獲得徹底矯正，隨訪1~48個月，無1例出現鼻中隔穿孔、鼻腔粘連、鼻梁塌陷等癥狀。鼻塞、流涕、頭痛等癥狀消失86例，明顯減輕14例，術前嗅覺下降的73例術后有63例明顯恢復；20例曾在額鏡下行鼻中隔黏膜下矯正術，術后癥狀仍未改善者，經本次手術后隨訪1~48個月，頭痛、鼻塞等癥狀的發生率較本次術前均明顯減少、減輕。23例高血壓并鼻中隔高位、后段偏曲者，在隨訪18~42個月內均未再出現鼻出血。

討論

鼻中隔高位偏曲是導致鼻竇炎發生和反復發作的重要原因之一。國外學者曾以鼻前嵴向上作一垂直線，從鼻中隔頂沿高位彎曲的鼻中隔向下沿一條直線，測量兩線的交角，認為該角度越大，越容易發生鼻竇炎。國內研究表明鼻中隔高位偏曲側鼻竇炎發生率較對側高。而鼻中隔后段偏曲則是引起頻發、難治性鼻出血的一個重要原因。因此積極、徹底地治療高位和(或)后段偏曲的鼻中隔是很好地根治鼻竇炎和鼻出血的重要前驅性步驟。而傳統的鼻中隔黏膜下矯正術因患者呈半臥位狀，高位、后段鼻中隔偏曲的全貌在額鏡照明下很難窺清，更由于術中術者常有“過分矯正易致鼻梁塌陷”之虞(而實際上仍矯正不夠)，致使術后高位和(或)后段的偏曲并未矯正，因而盡管有些患者已接受矯正術，但術后鼻塞、膿涕、頭痛和嗅覺差等癥狀仍持續存在，鼻竇炎仍頻繁發作。對極為先后的鼻中隔偏曲，由于傳統術式時鼻中隔黏膜袋后段的照度有限，尤其是鼻中隔撐開器的葉片長度對一些鼻腔前后徑較長的患者根本不夠，術時為避免鼻中隔后段的盲目分離而致穿孔，往往不能徹底矯正鼻中隔后段的偏曲，故而不能從根本上祛除鼻腔后段堵塞、導致反復出血。

傳統鼻中隔黏膜下矯正術在治療高位、后段鼻中隔偏曲時易出現上述不足，我們近3年來對100例高位和(或)后段鼻中隔偏曲患者采用鼻內鏡技術進行矯正，經過1~48個月的隨訪觀察，獲得滿意的療效，并體會到以下優點：①術時患者仰臥、墊肩，頭略偏向術者，鼻內鏡下能極為清晰地窺視鼻中隔高位、后段偏曲的全貌，從而為徹底矯正偏曲提供了可能；②在鼻內鏡下對篩前篩后神經和鼻后上神經內側支支配區的黏膜麻醉部位更準確，效果更顯著；③鼻內鏡下照明充分，并可隨著軟骨、骨膜的不斷被分離而隨時向內深入，便于充分地暴露高位、后段偏曲的軟骨和骨膜，從而既可以安全、徹底地矯正偏曲，又能很好地預防鼻梁塌陷和鼻中隔后段穿孔；④在鼻內鏡清晰的視野下，可準確地在軟骨膜和骨膜下進行分離，尤其對鼻中隔棘、嵴處粘骨膜的分離更有把握，即使有單側黏骨膜破損，均能及時發現，防止撕裂更大，并能準確對位，以止血紗布片貼敷，本組無1例發生鼻腔粘連、鼻中隔穿孔；⑤術中鼻內鏡下圖像清晰，可以很好地識別出血部位并妥善處理，術后雙側鼻腔不完全凡士林紗條填塞，只需雙側膨脹止血海綿填塞即可，極大地減輕患者術后因填塞所致的痛苦，因而深受患者的歡迎，本組無1例鼻中隔血腫發生；⑥對鼻中隔偏曲合并有鼻息肉和(或)鼻竇炎的患者，本手術方法能充分改善內鏡鼻竇手術的視野，而且上述兩種手術可同期進行，既縮短住院日，又為患者節約費用。