病歷質量監控的探討

資料與方法

住院病歷選擇：選擇內科系統7個科室，外科系統3個科室。于2006年11月~2007年4月共檢查病歷4652份。

檢查標準：根據2005年吉林省衛生廳制定的住院病歷質量的考核要點與方法制定我院住院院病歷質量考核表，包括以下22項內容。甲級病例率、病歷書寫合格率、各種申請單書寫合格率、處方書寫合格率、輔助檢查合格率、會診制度執行合格率、三級醫師查房合格率、病例討論合格率、普通患者三日確診率、疑難患者七日確診率、常規檢查三日完備率、醫囑輔檢項目與報告單相符率、手術分級管理合格率、麻醉術前會診查房率、麻醉術后6小時查房率、麻醉死亡率、入出院診斷符合率、手術前后診斷符合率、臨床診斷與病理診斷符合率、無菌手術切口甲級愈合率、無菌手術切口感染率、特殊檢查特殊治療告知率。監控要點包括：醫療規章制度、醫療核心制度及病歷書寫規范。

監控方法：將檢查結果以《醫療質量反饋表》的形式每月及時反饋給各科室主任，并簽字。每月召開全院各科主任及護士長立會，宣讀住院病歷檢查結果，分析問題，提出整改措施。

結果

內科系統住院病歷質量，平均合格率2006年11月97.83%，12月97.73%，2007年1月98.41%，2月98.69%，3月98.58%，4月98.59%。

可以看到月平均合格率逐漸提高，這里強調：①主治醫師以上人員簽字應及時；②三級醫師查房切忌內容雷同及簡單，上級醫師應重點分析患者診治中主要問題，并針對該病目前國內外進展情況及時核對查房記錄并簽字；③特殊治療知情同意書，溝通書填寫要及時，項目要填全；④首次病程中病歷特點書寫應簡練，重點突出，不應錯誤地將現病史、既往史、體檢和輔助檢查結果羅列在一起；⑤鑒別診斷提出的疾病及陰性體征，要在病歷特點中有所體現，特別是家庭史、繼往史及疫苗接種史；⑥更改醫囑，病程記錄應記載原因。應結合病情、分析輔助檢查結果，提出診斷和排除診斷的依據。

外科系統病歷質量：外科系統住院病歷質量，平均合格率2006年11月88.24%，12月89.64%，2007年1月87.12%，2月93.10%，3月94.88%，4月96.65%。月平均合格率逐漸提高，強調：①手術醫情同意書，簽字醫師應具備執業資格，手術記錄單應由術者簽字，不能摹仿術者簽字或漏簽，當術式改變時，應記錄原因，向病人家屬說明，并再次簽字確認，手術記錄中術式名稱，應與術后病歷中術式一致，術后24小時應完成手術記錄；②病歷書寫問題，現病史應補充病情變化及相關鑒別的描述，既往史、家族史勿漏項，結合病情分析重要輔助檢查結果；③上級醫師查房記錄須簽字確認。

單項否決病歷：主要集中在外科，包括入院24小時未完成住院病歷，缺入院第3天及出院當天的病程記錄，入院72小時無科主任查房，缺住院期間對診斷治療有輔助檢查的報告。

討論

住院病歷監測的意義：住院病歷一方面真實記錄了患者的病情變化及醫生的醫療活動，是醫療、教學和科研的原始資料；另一方面，為醫療糾紛的判定提供了法律依據。目前住院病歷內涵更加豐富，質量環節更加具體。為提高住院病歷質量，確保終末病歷的甲級合格率，有必要對住院病歷質量進行實時監控，事先預防，跟蹤控制，及時發現缺陷，及時解決，以保障醫療安全，提高醫療質量。

住院病歷質量監控的措施：住院病歷質量的監控特點是實時性，即在住院病歷不同階段對其進行質量監控，及時發現問題，及時糾正。住院病歷質量監控的關鍵是過程改進和持續性改進。我院針對住院病歷質量問題，采取以下監控措施：①質量監控員的選擇與職責：選擇具備副主任醫師職稱的臨床醫師作為質量監控員，要求其責任心強，工作認真嚴謹，具有扎實的專業技能和豐富的臨床經驗。質控員負責監控全院住院病歷質量及持續改進效果，匯總檢查結果，進行量化分析，并如實地反映給院長、醫務科、質控辦主任、臨床科主任及病房質控員。②制作《病房運行住院病歷質量檢查表》：強調單項否決項目的重要性，并對其進行重點監控。③建立質量監控反饋制度：質控辦主任每月抽查各科室每位醫生至少1份病歷，選擇住院1周以上的病例，并于每月底反饋給臨床各科主任，科主任對所存在的問題進行核實并簽字。④建立上級醫生查房和雙簽制度：三級查房記錄中，主治醫師和主任醫師的查房記錄須有本人簽字，以示認可和負責，做到病案質量和醫療質量雙控制。⑤定期召開全院醫療質量例會：公示住院病歷檢查結果，動態了解科室病歷質量變化；引入激勵機制，對優秀科室及個人進行表揚，制訂獎懲辦法。⑥強調關鍵問題的改進與落實：如上級醫師查房意見的簽字確認、病人及家屬對特殊診療項目的知情同意、貫徹核心制度（首診負責制、三級查房制、疑難危重會診與討論制、術前討論制、死亡病例討論制）、監護室危重病人的救治等，以點蓋面。⑦加強對臨床醫師、病房質控員及科主任的質量教育與培訓：強化全民質量意識。

住院病歷質量監控的效果：①科主任帶頭，全員重視，規范醫療活動，正規書寫病歷。質控員對每份病歷把關，重點篩選單項否決項目，填寫出院病歷自查表。②質控辦公室與科室之間密切聯系，營造良好的質量改進環境。③內、外科系統住院病歷合格率均逐漸升高，單項否決病歷所占比例逐漸下降。④病歷質量內涵有了很大提高，各項內容的填寫日趨規范化。

建立住院病歷質量監控的長效機制：住院病歷質量改進作為一項長期的醫療質量工作，應堅持不懈地開展下去。①結合醫療工作中的突出問題，隨時調整質控重點，加強檢查力度，逐一解決。②質控人員由具備資質的副高醫師定期輪換，目的是及時抓住并糾正醫療質量中存在的問題。這些人員回到臨床科室后，會將質控經驗帶回臨床，以便更好地指導醫療工作，使質量監控和臨床醫療相互促進。③加強各級醫師的培訓工作，包括基礎理論、基本知識、基本技能、醫療規章制度和法律法規等內容。