基層醫院大咯血診治８０例體會

關鍵詞 大咯血 診斷治療

資料與方法

病例選擇及X片診斷：男46例，女34例，年齡13~70歲，基層醫院通過仔細詢問病史，體格檢查，結合X片診斷并不困難。本組病例X片示：肺結核2l例，支擴、肺膿腫鑒別困難共44例，肺癌5例，X片不明顯的10例。

①一般處理：絕對臥床休息，給予高流量吸氧。進溫涼飲食。采取病側臥位。并發窒息者將床成45°，形成頭低腳高患側臥位，并拍擊背部以利引流。若自主呼吸極弱或消失，則按呼吸衰竭處理。在呼吸道通暢的情況下可用呼吸興奮劑。絕大多數病人及家屬情緒非常緊張，要給予解釋、安慰，必要時給予鎮靜治療，如：口服地西泮(安定)2．5mg，每日2～3mg，或肌內注射地西泮(安定)10mg，每日1～2次。嚴重者可用苯巴比妥，口服0．1g/次，1天3次；或肌內注射，0．1g/次，必要時可在2～4小時后重復使用。原則上不使用鎮咳劑，但劇烈咳嗽患者可口服止咳藥，如噴托維林(咳必清)25～50mg／次，1天3次；或可待因15～30mg／次，1天2～3次。②一般止血藥的使用：如維生素C0．2~0．3g／日，口服；安絡血10mg肌注Bid．以降低毛細血管的通透性，增強毛細血管對損傷的抵抗力。止血敏靜滴3．0~5．0g／日以增強血小板聚集和粘附性。止血芳酸0．4~0．6g／8，6-EACA10~20g／日，以達到抗纖維蛋白的作用。近年來的速止新凝靈0．2~0．6g／次靜滴，立止血12U／次靜滴或肌注，均可使用。③積極治療原發?。菏欠浅ｊP鍵的，對支擴，肺膿腫，或X片無異常的給予積極的抗感染治療，選擇敏感的抗生素，如：阿奇霉素、頭孢他啶、克林霉素等。對患結核的，要積極抗癆治療處理，按標準化療方案執行，對復治結核要選用四聯以上抗癆藥。癌癥患者除常規止血，對癥治療外．必要時送上級醫院行手術、化療、免疫增強劑等治療。④對除外高血壓、冠心病、心衰、肺心病、妊娠中毒、AMI等使用垂體后葉素，首次6~12U／次靜推，以后生理鹽水500ml加垂體后葉素48U靜滴，每分鐘8滴左右(滴速太快易引進病人墜脹、頭痛、心悸、血壓增高等不適感)效果良好，⑤胺唑林，是a.受體阻滯劑可降低肺動脈壓，達到止血的效果，300~400mg/日。對于以上治療無效時單獨使用或與垂體后葉素合用，效果良好。同時使用液體入量除休克病人外一般不宜過大，以免增加肺動脈壓，加重出血。⑥普魯卡因靜脈封閉，300~400mg，8滴／分，靜滴。用前皮試，部分患者比使用垂體后葉素效果明顯。⑦對以上治療無效的可轉上級醫院作介入治療，如栓塞術：外科手術，如肺葉切除等。

結果

治療效果:①采取一般治療+一般止血藥+原發病治療，緩解20例，占25％。②采取一般治療+一般止血藥+原發病治療+垂體后葉素治療方案12．24小時好轉，為36例，占總的45％。③對上述兩個方面不好轉的，采用一般治療+一般止血藥+原發病治療+芐胺唑林，治療12小時后緩解的13例，占總的16．2％。④對上述三種方法療效不好的，在第①項的基礎上，加用普魯卡因靜脈封閉，效果良好的2例，占2．5％。⑤對內科治療無效，轉上級醫院介入或手術或保守治療的為9例，占總的11.2％。對本組24例隨訪，1～3年死亡，肺癌占4例，支擴4例。

討論

大咯血病因雖多，但常見的有支擴脹，肺癌，肺結核，肺膿腫等，掌握這個規律，經基層醫院X片檢查，基本上能明確病因，防治的重點在氣管、肺結核上。大咯血治療的關鍵是迅速有效的止血，首先一般治療加常規治療加原發病治療，是一個基本治療前提和原則。如果無效則果斷加用垂體后葉素。如果仍無效則停用垂體后葉素，改為芐胺唑林或與芐胺唑林聯合應用。還可改為普魯卡因靜脈卦閉。大咯血患者死亡多為窒息、循環衰竭所致，故加強護理是非常必要的，隨時采取果斷措施，保持呼吸道通暢、維持血壓穩定等是非常重要的。經上述治療仍不好，基于基層醫院條件限制，可立即轉到上級醫院行介入治療或進行手術治療等，以降低死亡率。