小兒暴發性心肌炎９例臨床分析

關鍵詞 小兒暴發性心肌炎 早期診斷及搶救治療

暴發性心肌炎又稱小兒急性重癥性心肌炎。起病急驟，病情進展迅猛，早期常以心外表現為主，可突然發生充血性心力衰竭、心源性休克、嚴重的心律失常，甚至心源性猝死。現將我院2000~2006年收治的9例小兒暴發性心肌炎的臨床資料，探討對其早期診斷及搶救治療的要點。

資料與方法

一般資料：2000年1月~2006年12月收治的暴發性心肌炎9例，男5例，女4例，年齡2個月~12歲。發病后就診時間最短4小時，最長10天。診斷標準［１］參照1994年九省市小兒心肌炎協作組擬訂的小兒病急性心肌炎診斷標準或1999年9月昆明全國小兒心肌炎，心肌病學術會議制訂的《小兒病毒性心肌炎診斷標準》（修訂草案）。

病前感染史：發病前2周內有上呼吸道感染5例，腹瀉2例，流行性腮腺炎1例，皰疹性咽喉炎1例。

癥狀及體征：面色蒼白6例，青紫2例，面色蒼白，煩躁及頭暈2例，9例均有不同程度心力衰竭癥狀和體征，其中1例阿斯綜合征發作，3例有心源性休克表現，1例阿斯綜合征并心源性休克。體征：心音低鈍9例，心律失常7例。

輔助檢查：心電圖及24小時動態心電圖見下表。

胸部X線檢查：胸片示心臟擴大3例。

實驗室檢查：查心肌酶譜9例，CPK增高9例，CPK-MB升高9例，LDH升高9例，查心肌肌鈣蛋白9例，4例陽性，查柯薩奇病毒IgM9例，6例陽性。

治療：①急性期臥床休息，一般4~6周。②抗氧自由基及營養心肌，可用維生素C、1，6二磷酸果糖。③抗心源性休克及抗心衰治療，靜注維生素C，劑量100~200mg/kg。必要時2小時后重復，多巴酚丁胺5~10μg/（kg·分鐘），靜滴琥珀氫化可的松或地塞米松.西地蘭；④靜注丙種球蛋白400mg/（kg·日），連用3天;⑤抗病毒，可用干擾素、三氮唑核苷等;⑥抗心律失常，Ⅲ度房室傳導阻滯，竇性心動過緩，用異丙腎上腺素、阿托品，根據心率調整滴速。⑦輔助通氣，低氧血癥無緩解，出現呼吸衰竭時予機械通氣。

表 9例急性重癥病毒性心肌炎心電圖改變心電圖改變[]例數[BHD]Ⅲ度房室傳導阻滯[]1[BHDW]Ⅱ度二型房室傳導阻滯[]1[BHDW]尖端扭轉室性心動過速[]1[BHDW]低電壓[]1[BHDW]ST-T波明顯改變[]9[BHDW]QT間期延長[]1[BHDW]急性心動過緩+頻性房性早搏+逸搏心律[]1[BHDW]左前分支傳導阻滯伴心動過緩[]1[BG）F][CSX%0，0，0，40]結 果

治愈3例，好轉5例，死亡1例。

討論

小兒暴發心肌炎的臨床特點：①起病急驟，病情發展迅速，常表現為難以控制的心律失常，充血性心力衰竭及心源性休克等引發嚴重的血液動力學異常。②臨床表現多樣，多以心外癥狀為首發表現，從而易造成誤診或漏診［２、３］。國內外相關報道發現，暴發性心肌炎首發癥狀多為發熱，乏力，咳嗽或腹痛，嘔吐，腹瀉等［５］。本組，病初有5例存在上呼吸道或消化道感染癥狀，數小時或1~2天即出現急性心力衰竭或心源性休克或暈厥發作。故對有病毒感染史的患兒，排除了其他原因所致的繼發改變，應高度警惕本病。③部分患兒無明顯前驅感染癥狀［２、３］。本組3例患兒無發熱等上呼吸道或消化道感染癥狀，臨床表現為乏力，面色蒼白，胸悶，心悸等不適或呻吟，紫紺，四肢發冷等。體格檢查發現心界擴大，心音低鈍，或有奔馬律。2例心動過緩者，心電圖示Ⅲ度房室傳導阻滯。2例心動過速者，心電圖分別為室性心動過速及竇性心動過速。因此，當患兒出現乏力，面色蒼白，胸悶，心悸等癥狀時要注意對心臟的全面體檢，抓住時機進行心電圖及其他相關檢查，有助于及早明確診斷。

治療措施：①維生素C等抗氧化劑的使用，能有效地防止病毒性心肌炎發病過程中氧自由基增多，阻止脂質過氧化對心肌的損傷。維生素C能增強H2O₂損傷的心肌細胞的存活力，增加冠狀動脈血流，糾正休克，促進心肌病變的恢復。②腎上腺皮質激素的應用。由于皮質激素抑制干擾素合成，促進病毒繁殖，可使病情加重，故一般感染早期不主張使用，但腎上腺皮質激素對降低病毒性心肌炎CPK-MB，α-HBDH有明顯療效，能增進心肌酶活力，提高心肌糖原含量，且能加速房室傳導，消除心肌和傳導系統炎癥和水腫。因此，對心源性休克、嚴重心律失常，應早期大劑量短期應用。③靜脈滴注人血丙種球蛋白，可提供特異性的病毒抗體或抗毒素，迅速清除心肌病毒感染，并可調節免疫反應，阻斷自身免疫過程，減輕心肌炎性病變。在兒童及成人中均有使用大劑量丙種球蛋白搶救暴發性心肌炎的成功報道。④置入臨時起博器，及時（多在1周內）安裝臨時起博器對于病毒性心肌炎引起的Ⅲ度房室傳導阻滯伴阿斯綜合征、心源性休克心力衰竭者，可作為首選和可靠的治療方法，能夠使患兒病情得到迅速好轉。本組Ⅰ例Ⅲ度房室傳導阻滯和阿斯綜合征，連夜轉入省醫院心內科置入臨時起博器，隨訪后得知患兒病情得到迅速好轉。故我們認為早期安裝臨時起博器無疑是幫助危重患兒度過疾病最危險時期的更有效的措施之一。

參考文獻

1 中華醫學會兒科學分會心血管學組.中華兒科雜志編輯委員會.病毒性心肌炎診斷標準（修訂草案）.中華兒科雜志，2000，38（2）：755.

2 肖小娥.小兒病毒性心肌炎11例誤診分析，實用醫學雜志，2005，21（1）.

3 田杰.病毒性心肌炎的診斷與治療實用兒科臨床雜志，2005，20（3）：285~288.