急性期膽囊切除術５８例報告

關鍵詞 膽囊切除術 急性炎癥期

現(xiàn)將本院2005年10月~2007年5月共136例膽囊切除術中58例急性期膽囊切除術的手術體會報告如下。

資料與方法

本組58例患者中，女39例，男19例。年齡19～80歲，平均年齡45歲。病程5天～20年。全部病例均有右上腹疼痛不適及發(fā)熱。無鞏膜及皮膚黃染。術前癥狀持續(xù)時間5～7天。術前診斷：慢性結石性膽囊炎急性發(fā)作。診斷方法:術前均經(jīng)B超檢查。其中1例還經(jīng)CT檢查而確診。術后診斷與術前符合。

手術方式：本組病例均采用連續(xù)硬膜外麻醉。全部病例均行傳統(tǒng)開腹膽囊切除術，并放置腹腔引流管。其中1例因急性炎癥，粘連水腫解剖關系不清導致術中誤將膽總管橫斷，術中及時發(fā)現(xiàn)行膽總管端端吻合并放置T形管引流。

結果

術后3月拔除T形管痊愈出院。1例術后腹腔引流管出現(xiàn)膽漏，最多24小時引流約200ml。經(jīng)充分引流、抗感染治療后，2周后膽漏消失，痊愈出院。

討論

膽囊切除術是醫(yī)源性膽管損傷最主要的原因。國內報道發(fā)生率在0.1％～0.2％［１］。時開網(wǎng)等報告有的高達0.75％［2］。因此必須高度重視膽囊切除術。尤其應該注意在膽囊炎癥的急性期進行的膽囊切除術。此時由于膽囊的體積常常很大，膽囊頸部常有結石嵌頓，局部粘連水腫以及術中出血，造成術中局部解剖關系不清。加之肝外膽道經(jīng)常存在不同程度的變異，容易導致術中判斷失誤而損傷肝外膽道。現(xiàn)就以上因素逐一加以討論。

當膽囊的體積巨大，膽囊頸部有結石嵌頓時，不必強求將膽囊完整切除。宜先行將膽囊切開減壓，同時將膽囊內的結石取出。此時膽囊處于完全空虛的狀態(tài)，手術的視野相對較好，解剖Calot三角相對較容易。必要時可先行膽囊造瘺術，二期行膽囊切除術。應該注意的是，由于將膽囊切開后膽汁及膿液對術野的污染，在手術結束前應徹底清除肝下各間隙以及腸間的膿液，反復沖洗。同時術后加強抗生素治療及采用半臥位。

由于膽囊頸部的結石嵌頓，常常造成Calot三角區(qū)水腫，纖維性粘連，加重了解剖學的改變，難以解剖其三管的關系，很容易損傷肝外膽道。此時宜由膽囊底部開始逆行切除膽囊，或先行將膽囊切開取出結石再切除膽囊。切勿在Calot三角區(qū)盲目分離、結扎膽囊管。如果仍無把握，可由已切開的膽囊內以鈍頭探針探查膽囊管，在探針指引下分離、結扎膽囊管。

關于Mirizzi綜合征：Mirizzi綜合征是膽囊結石病不常見的并發(fā)癥。多數(shù)都有膽囊萎縮、膽囊壁增厚、Calot三角區(qū)解剖關系不清，行膽囊切除術時容易損傷膽總管。特別是在急性炎癥期，更增加了手術操作的困難。因此，對Mirizzi綜合征的充分認識和恰當處理十分重要。王宇［3］將Mirizzi綜合征歸納為三種類型：Ⅰ型是因為膽囊頸部結石嵌頓，從外部壓迫肝總管所致；第2型是膽囊肝總管瘺；第3型是其他原因引起的肝總管狹窄。對于第1型手術只需要作單純膽囊切除術即可，但宜行逆切以免損傷膽管。第2型病例，除切除膽囊外，還要進行瘺口修補和膽總管切開放置T形管引流。第Ⅲ類型病例，則應在切除膽囊后，行膽總管空腸Roux-Y吻合術。由于MIrizzi綜合征術前難于診斷，故術中懷疑此病時應切開膽囊或膽總管在鈍頭探針的引導下手術，以免損傷膽管。本組中有3例術中確診為Mirizzi綜合征第1型，由于未發(fā)生膽囊肝總管瘺，因此僅行單純的膽囊切除。

肝外膽道的變異：據(jù)文獻報道［1］約有30％的病例，存在不同程度的肝外膽道解剖變異。加之急性炎癥期解剖不清，容易導致術中判斷錯誤而產(chǎn)生損傷。①膽囊管解剖變異。膽囊管的解剖變異可有長度、匯入部位即匯合形式等多種變異。這些變異形式均可能在術中因解剖不清而致膽管損傷。本組中1例因膽囊管過短而將膽總管誤認為膽囊管橫斷。術中發(fā)現(xiàn)后行膽總管端端吻合。②副肝管的變異：副肝管的出現(xiàn)幾率較大，且其走形無一定規(guī)律，常常位于Calot三角內。副肝管開口越低，越接近膽囊管開口，膽囊切除時被損傷的幾率也就越大。本組有1例病例副肝管與膽囊管匯合后共同匯入膽總管。③肝管的變異：肝管的變異主要是指右肝管的變異，造成術中的誤扎、誤斷。

綜上所述，在膽囊的急性炎癥期進行膽囊切除術相較與擇期的膽囊切除術，手術的操作難度增加了，醫(yī)源性膽管損傷的幾率也增加了。所以，盡管目前手術技術、麻醉技術有了長足的進步，有效的抗生素也越來越多，但仍應堅持急診膽囊切除術宜在發(fā)病72小時內；擇期手術宜在1～3個月后進行；病程已超過72小時，確需手術治療者，可考慮分期手術。最大限度的避免醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生。

參考文獻

1 黃建.膽囊切除術致膽道損傷23例分析.中國臨床醫(yī)生.2002，30(4):33.

2 時開網(wǎng)，邸尚華，秦國衛(wèi)，等.醫(yī)源性肝外膽管損傷118例分析。實用外科雜志，1992，12（8）：414.

3 王宇.膽囊內瘺.實用外科雜志，1984；4（5）：378.