床旁臨時起搏術２４７例臨床應用體會

關鍵詞 床旁 臨時起搏 定位 應用

我院1999年1月~2005年12月行床旁臨時起搏術247例，均使用無漂浮球囊的普通電極。全院范圍內應用：急診科各種心臟驟停的急救50例，外科圍手術期保駕68例，心內科各種惡性心律失常床旁急救［3］時施治129例。

資料與方法

心內科救治惡性心律失常129例。范圍：①高鉀血癥、低鉀血伴發竇性停搏、室速10例。②病竇綜合征及Ⅲ°房室傳導阻滯反復阿斯綜合征61例，其中49例轉行永久起搏器植入。③急性右室、下壁心肌梗死合并緩慢型心律失常20例。④急性心肌炎伴嚴重緩慢型心律失常5例。⑤血管迷走性暈厥心臟抑制型2例。⑥原發或繼發性QT間期延長伴尖端扭轉性室速10例。其中8例去除病因QT間期縮短，室速消失后拔除臨時起搏電極，另外2例因經濟問題未行ICD植入，給予VVI型永久起搏器植入，給予80次/分的起搏頻率加服倍他樂克，隨訪至今室速未發。

急診科搶救心臟驟停患者。包括：心源性猝死和非心源性心臟驟停。病人發病后由120緊急送入急診科。院前經初級心肺復蘇，入院后心電圖明確為心臟驟停。由急診科醫生主持搶救;針對病因、呼吸復蘇、心外按壓、藥物應用等。如果藥物復律效果不佳，以上復蘇同期心內科醫生20分鐘內完成床旁臨時起搏術。均能到位，70%心肌應激，61%出現大動脈搏動，復蘇搶救成功率42%。無心肌應激或電機械分離患者均系原發病無法緩解或來院時間過晚所致。故及時、合理應用床旁臨時起搏術顯著提高急診搶救成功率。

外科圍手術期保駕68例。適應證：術前心電圖發現竇性心動過緩且阿托品實驗陽性或食道調搏異常、雙束支傳導阻滯、Ⅲ°房室傳導阻滯、或有器質性心臟病患者被估計為心臟驟停的高危人群，均為圍手術期保駕的適應癥。術前30分鐘床旁臨時起搏電極植入，有效起搏后開始麻醉。有效保駕率為100%。

手術方法如下。

入路：選擇股靜脈或鎖骨下靜脈入路。情況緊急多選擇鎖骨下靜脈入路，路徑短、到位迅速。股靜脈入路安全、并發癥少。筆者體會，熟練與鎖骨下靜脈穿刺者應用鎖骨下靜脈入路安全快捷。我院在247例床旁臨時起搏術中80例選用鎖骨下靜脈入路，1例引起少量氣胸，2例誤穿鎖骨下動脈（鮮紅色動脈血從針尾噴出）拔針壓迫止血。用鎖骨下靜脈入路時注意：帶負壓進針，如不能確定到達鎖骨下靜脈（暗紅色靜脈血回吸順利）則不能盲目送入擴張管，穿刺針與皮膚夾角小于30°。穿刺成功后置入6F或7F動脈鞘。如外周靜脈給藥不方便，可選擇7F動脈鞘，經鞘側管給與搶救藥，直接有效。經鞘管送入臨時起搏電極。電極到位，在右室有效起搏后測定起搏閾值，小于1Ⅴ即滿意。可囑病人深呼吸、咳嗽，如起搏始終良好，可以固定電極尾端于皮膚。繼以6~10Ⅴ、10MS高于自身心率10次以上頻率起搏。

定位方法：①深度+室早+有效起搏定位。深度：股靜脈入路65~70cm，鎖骨下靜脈入路30~35cm。心電監護記錄到室早或室速（完全性左束支阻滯圖形），提示進入右室。打開起搏器，以6~10Ⅴ、10MS、高于自身心率10次的起搏方式能有效起搏且時性心律失常不再出現的位置即可停止推送。②心內心電圖定位。可將起搏電極尾端經鱷魚夾與心電圖機胸導相連，同時記錄體表心電圖與心內心電圖，可指導電極位置的調整，使術者了解電極到達心內何部位。例如：僅有心房波A波表示電極頭在右房；僅有心室波V波表示電極頭在右室；心房波A波、心室波V波皆有示電極頭在三尖瓣環處；出現希氏束電位提示電極頭在方事交界區、出現右束支電位提示電極頭右室近室間隔處。

①Ⅲ°房室傳導阻滯，②電極在右心房內，房波大于室波;③電極由心房進入下腔靜脈，方波逐漸小于室波;④電極進入右心室，室波進一步增大，T波倒置;⑤電極接觸右室心內膜，室波高大，ST段抬高;⑥電極對心內膜加壓，ST段抬高更明顯。

討論

總結床旁臨時起搏術的優點：快捷、經濟、安全。熟練于血管穿刺和導管推送者5~10分鐘內電極到位。操作簡單、設備要求低，便于在所有應用急救技術的醫生中廣泛開展。許多緊急情況不允許搬動病人，床旁操作占據優勢。且省去了X線花費，為病人節省了開支，普通人群均能接受。不論血管穿刺還是導管推送均安全。我院所行床旁臨時起搏術無1例嚴重并發癥。

床旁臨時起搏術的意義：提高為危重癥的搶救成功率，提高急救水平，提高手術麻醉安全性，擴大手術適應癥，為原發病的糾正贏得時間。部分有心律失常的心臟病人在起搏保駕下原來不能進行的手術也可以安全施術了。

這項技術不應僅僅局限于心內科，也應被急診科、麻醉科、ICU醫生掌握應用。

參考文獻

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