老年腰椎間盤突出癥４８例手術(shù)治療體會

摘 要 目的：探討老年腰椎間盤突出癥的臨床特點、手術(shù)方式及臨床療效。方法：回顧性分析手術(shù)治療48例老年腰椎間盤突出癥的臨床資料。結(jié)果：48例患者均安全度過手術(shù)期，術(shù)后隨訪8個月～5年，優(yōu)良率93.8%。結(jié)論：老年腰椎間盤突出癥大多伴有腰椎管狹窄，神經(jīng)根管狹窄，后縱韌帶鈣化，黃韌帶肥厚、鈣化，關節(jié)突增生、內(nèi)聚，以及常合并其他慢性內(nèi)科疾病。因而在控制慢性疾病后，在髓核摘除的同時，應行半椎板或全椎板減壓、側(cè)隱窩擴大成形及視術(shù)中情況是否行神經(jīng)根管擴大術(shù)等。

關鍵詞 腰椎間盤突出癥 腰椎管狹窄 手術(shù) 退行性改變

資料與方法

1995年1月～2006年1月共手術(shù)治療60歲以上老年腰椎間盤突出癥患者48例，男30例，女18例；年齡60～83歲，平均66.5歲；病程3周～25年，平均4.2年。

臨床表現(xiàn)：均有典型的下腰部疼痛或腰背部疼痛及坐骨神經(jīng)痛。牽涉至臀部疼痛者16例；下肢放散痛41例，其中單側(cè)30例，雙側(cè)11例；伴有不同程度間歇性跛行者33例；因腰腿劇痛行走困難者16例；會陰區(qū)麻木8例，大小便功能障礙7例；雙足跟疼痛4例；直腿抬高試驗陽性33例；拇趾背伸力減弱25例；小腿及足踝感覺異常28例；膝腱反射改變21例；跟腱反射改變18例；脊柱側(cè)彎20例；股神經(jīng)牽拉試驗陽性8例。

影像學檢查，腰椎正位X線片均有不同程度的退行性改變。CT掃描顯示，均有不同程度的椎間盤向后方椎管內(nèi)突出壓迫硬膜囊，一側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根受壓。48例中L_4～5椎間盤突出32例，L₅～S₁椎間盤突出13例，L_3～4椎間盤突出3例。中央型突出11例，側(cè)方型突出33例，極外側(cè)型突出4例。按病理分型：椎間盤突出及膨隆型39例，其中巨大型椎間盤突出8例；游離脫垂型8例。伴椎管狹窄37例，側(cè)隱窩狹窄26例，關節(jié)突增生、內(nèi)聚28例，黃韌帶增厚44例，后縱韌帶鈣化16例，其中兩節(jié)段椎間盤突出5例；合并高血壓病18例，糖尿病13例，冠心病及心律失常14例，肺氣腫11例，哮喘2例。術(shù)前均經(jīng)系統(tǒng)治療達可耐受手術(shù)程度。

手術(shù)方法：均采取俯臥位，腹部懸空，在持續(xù)硬膜外麻醉下，心肺功能監(jiān)測中，經(jīng)后路縱行小切口行髓核摘除術(shù)。術(shù)中見：纖維環(huán)均破裂，髓核脫出，脫出部位的椎間隙狹窄，脊髓及神經(jīng)根明顯受壓。本組手術(shù)摘除突出髓核，將椎板間黃韌帶完全咬除，徹底分離粘連，同時探查神經(jīng)根管及側(cè)隱窩。神經(jīng)卡壓明顯者，行小關節(jié)突內(nèi)側(cè)1/3或1/2切除，擴大神經(jīng)根管和側(cè)隱窩與否視術(shù)中情況而定。本組病例中，全椎板切除加神經(jīng)根管擴大、側(cè)隱窩擴大、髓核摘除17例；半椎板切除加椎間關節(jié)內(nèi)側(cè)部分切除、神經(jīng)根管擴大、側(cè)隱窩擴大、髓核摘除25例；椎板開窗髓核摘除6例。48例中累及兩節(jié)段者5例，分別行兩節(jié)段半椎板切除加椎間關節(jié)內(nèi)側(cè)部分切除、神經(jīng)根管擴大、側(cè)隱窩擴大、髓核摘除術(shù)。術(shù)后腰椎穩(wěn)定，未行腰椎植骨及椎間內(nèi)固定術(shù)。

結(jié) 果

術(shù)后無1例出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、切口血腫、椎間隙感染等嚴重并發(fā)癥，均安全度過圍手術(shù)期。病例全部隨訪，隨訪時間8個月～5年，平均3年6個月。參照中華骨科學會脊柱外科學組療效評定標準：本組優(yōu)36例，良9例，差3例，優(yōu)良率93.8%。采用單純椎板開窗髓核摘除術(shù)者，術(shù)后效果不佳，遠期療效差，其中1例初次手術(shù)失敗，再次手術(shù)采用半椎板切除加椎間關節(jié)內(nèi)側(cè)部分切除、神經(jīng)根管擴大、側(cè)隱窩擴大、髓核摘除術(shù)。

討 論

手術(shù)方法：據(jù)文獻報道，老年腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄發(fā)生率可達34.1%～65.6%^[1]，本組高達77.1%。Crock指出：腰椎間盤突出癥手術(shù)失敗的重要原因之一是未注意到椎管狹窄。根據(jù)老年人的特點，腰椎退變增生較重，椎間盤突出癥合并椎管狹窄的同時常合并神經(jīng)根管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、黃韌帶肥厚、后縱韌帶鈣化。這些不但可直接造成椎管內(nèi)容積減小，同時造成硬膜囊和神經(jīng)根受壓及與周圍組織粘連。如術(shù)中術(shù)野不夠大，則很難安全分離粘連并摘除髓核及其他致壓因素，甚至有加重損傷危險。因而片面強調(diào)保留結(jié)構(gòu)、維持腰椎的穩(wěn)定性而只采用椎板開窗髓核摘除術(shù)式不可取，本組療效差者為采用該術(shù)式者。因此該術(shù)式只適用于病程短、癥狀典型、無椎管狹窄表現(xiàn)的單側(cè)椎間盤突出的患者。我們認為老年人腰椎退變、骨質(zhì)增生主要在椎體前方，后方很少，增生骨質(zhì)在某些部位已形成骨橋，椎間隙變窄，生理曲度變小，椎體間活動相對減少，在一定程度上保證了腰椎后部的穩(wěn)定性，加之老年人運動負荷日趨減少，椎板切除范圍可大于年輕人。國內(nèi)一些學者已經(jīng)認識到對老年腰椎間盤突出癥擴大減壓的重要性^[2，3]。因此，我們主張在摘除突出、脫出及游離髓核的同時，應清除神經(jīng)根通道的一切致壓因素，達到徹底減壓的目的。根據(jù)老年腰椎間盤突出癥的特點，采取半椎板或全椎板切除加椎間關節(jié)內(nèi)側(cè)部分切除、神經(jīng)根管擴大、側(cè)隱窩擴大、髓核摘除術(shù)是療效確切的手術(shù)方式；同時要注意術(shù)中操作細節(jié)，如避免過度牽引神經(jīng)根，慶大霉素鹽水反復沖洗椎間隙、創(chuàng)口及椎管，避免雜碎物殘留，徹底止血，留置有效的負壓引流等，均有利于預防感染，減少并發(fā)癥及提高手術(shù)療效。本組優(yōu)良率達85.4%，療效肯定，術(shù)后隨訪無1例出現(xiàn)明顯并發(fā)癥及腰椎滑脫。

需要注意的問題：①術(shù)前應準備充分，控制好內(nèi)科疾病；診斷明確，掌握好手術(shù)的最佳適應證，排除椎管內(nèi)占位的可能以及因脊柱畸形、椎間不穩(wěn)或椎小關節(jié)病造成癥狀的混淆；定位準確，對術(shù)中情況估計充分。②術(shù)中分離要仔細，保持術(shù)野清晰，防止損傷硬膜囊和神經(jīng)根；徹底切除增厚的黃韌帶；神經(jīng)根管擴大時應達神經(jīng)根出口，近端達神經(jīng)根軸部，應能使“8”號乳膠管順利通過神經(jīng)根管；內(nèi)聚的關節(jié)突必要時可咬除2/3；減壓后神經(jīng)根可移動1.0cm。③術(shù)后留置有效負壓引流；臥床3周，早期鼓勵病人床上功能鍛煉，防止神經(jīng)根粘連及內(nèi)科并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻

1 趙敦炎，王也劉. 腰椎間盤突出癥合并側(cè)隱窩狹窄的診斷和治療. 中華骨科雜志，1992，12：44-47.

2 吳文華，陳慧忠，等.手術(shù)治療老年人腰椎間盤突出癥65例分析.頸腰痛雜志，1997，18：172-174.

3 陳曉華. 老年人腰椎間盤突出癥手術(shù)治療52例分析.中華老年醫(yī)學雜志，1997，16：317-318.