連續腰椎穿刺治療早產兒Ⅲ～Ⅳ度顱內出血１５例療效觀察

資料與方法

2004年6月~2006年5月于生后3天內收治的經頭顱B超或(和)頭顱CT檢查確診為Ⅲ~Ⅳ度顱內出血的早產兒作為治療組，共15例。2002年6月~2004年5月于生后3天內收治的經頭顱B超或(和)頭顱CT檢查確診為Ⅲ~Ⅳ度顱內出血的早產兒作為對照組，共17例。其分度均參照《實用新生兒學》^[1]。兩組患兒在胎齡、出生體重、性別、圍產期病史等方面，差異無統計學意義(P>0.05)。

治療方法：均給予綜合治療，包括保暖、保持呼吸道通暢、給氧、鎮靜、止驚、止血、部分靜脈營養、維持血氣、血電解質及血糖正常，并應用營養腦細胞藥物等。治療組病情一旦穩定或B超提示短期內腦室呈進行性增大，即采用腰椎穿刺放腦脊液治療，病初每日1次，每次放腦脊液量6~10ml，最多不超過15ml，5~7天后改為每隔1~3日放腦脊液1次，直到腦脊液檢查恢復正常、頭顱B超檢查腦室形態穩定或恢復正常后為止。術中嚴格無菌操作，盡可能一次成功。對照組僅給予綜合治療。

結 果

兩組病人均于出院后1、3、6個月來院復診，并進行頭顱B超或(和)頭顱CT檢查。治療組發現有3例腦積水(20.0%)，其中2例伴發腦性癱瘓(13.3%)；對照組8例有腦積水(47.1%)，6例伴發腦性癱瘓(35.3%)，其中3例腦積水嚴重須進行外科手術治療。其結果經統計學處理有顯著性意義(P<0.05)。

討 論

早產兒顱出血內以腦室周圍-腦室內出血最常見，好發于胎齡<32周、體重<1500g的早產兒，與早產兒室管膜下的生發基質毛細血管發育不成熟有關，在缺氧、產傷、腦血流量改變時，不成熟的生發基質毛細血管易破裂出血^[1]。Ⅲ~Ⅳ度顱內出血由于出血量大，積血在吸收過程中引起的纖維組織增生，極易堵塞腦脊液循環通路而造成腦積水，壓迫大腦皮質，影響患兒智力發育，出現一系列神經系統后遺癥。

文獻報道，對Ⅲ度以上腦室內出血伴腦室擴大者采用連續腰椎穿刺放腦脊液，防止腦積水的發生，取得了良好效果^[2]，其成功率為75%~91%，與治療組結果相似。過去主張行側腦室穿刺放腦脊液治療，雖然治療效果好，但在行側腦室穿刺時難免損傷腦組織，且容易造成感染，因其并發癥多，故臨床難以開展。本組資料顯示，治療組腦積水、腦性癱瘓的發生率均顯著低于對照組，且連續腰椎穿刺后未發生并發癥。因此，在腦室周圍-腦室內出血尚無特效藥物治療的情況下，連續腰椎穿刺放腦脊液是目前惟一安全、有效的治療手段，在防止腦積水的發生，減少神經系統后遺癥方面療效顯著。

雖然目前對腦室內出血于病情穩定后行連續腰椎穿刺放腦脊液治療，防止腦積水，尚存在爭議。但隨著B超的廣泛應用，對連續腰椎穿刺放腦脊液治療的指征及療效起到了很好的監測作用，從而有利于連續腰椎穿刺放腦脊液治療的開展。在連續腰椎穿刺放腦脊液治療過程中，我們的經驗是：①治療時機要早，一旦病情穩定或B超提示短期內腦室呈進行性增大即應開始。②每次放腦脊液量要適宜，每次應在6~10ml，如果放液量過少，則血性腦脊液不能得到充分引流；而放液量過多，則可能導致顱內壓波動過大，造成新的出血。③要有足夠的療程，直至腦脊液檢查恢復正常、頭顱B超檢查腦室形態穩定或恢復正常為止。④要嚴格無菌操作，避免繼發顱內感染。建議連續腰椎穿刺放腦脊液治療作為新生兒尤其是早產兒Ⅲ~Ⅳ度顱內出血的治療常規，可望減少Ⅲ~Ⅳ度顱內出血的病死率及神經系統后遺癥。

參考文獻

1 金漢珍，黃得珉，官希吉，主編.實用新生兒學，第3版.北京：人民衛生出版社，2003：772-778.

2 吳瑞萍，胡亞美，江載芳，主編.實用兒科學，第6版.北京：人民衛生出版社，1996：118.

3 陳惠金，陳冠儀，吳圣楣，等.連續腰椎穿刺治療8例嚴重新生兒腦室內出血的療效評估.中華兒科雜志，1994，32(4)：213-214.