宮角妊娠誤診１４例分析

資料與方法

我院自2002年1月~2006年12月共收治異位妊娠587例。其中宮角妊娠16例，14例被誤診，14例中發病年齡在19~38歲，平均年齡27.1歲，已婚13例，未婚1例；未生育3例，1次流產史3例，2次及以上者11例，其中2例有異位妊娠史；已行絕育術2例。

誤診疾病分類：14例中誤診為殘角子宮妊娠1例，正常宮內妊娠2例，雙子宮妊娠1例，妊娠合并子宮肌瘤變性1例，絨癌1例，宮外孕6例，稽留流產2例。

臨床表現：14例中全部有停經史，停經時間為47~113天。其中不規則陰道流血史11例(78.6%)，腹痛9例(64.2%)，肛門墜脹7例(5%)，休克6例(42.9%)下腹部壓痛9例(64.2%)，移動性濁音10例(71.4%)，宮頸舉痛12例(85.7%)，子宮有突出包塊6例(42.9%)，后穹隆穿刺抽血不凝血12例(85.7%)。

輔助檢查：術前均做B超檢查，其中宮內有孕囊5例，宮內混合占位2例，宮旁見孕囊3例，宮旁混合性占位4例，盆腔積液13例，誤診14例患者尿HCG均呈陽性，均行血HCG定量檢測，血常規Hb提示輕度貧血5例，中度貧血4例，重度貧血2例。

診治情況：14例均在開腹中確診，并經病理證實為宮角妊娠，術中見子宮破裂8例，均有腹腔積血200~2300ml，全采用宮角妊娠清除修補術，手術結束前在胚胎著床局部注甲氨蝶呤25mg，輸血7例，術后第1、3、5天均查血HCG定量值，為逐漸明顯下降，為預防并發癥持續性異位妊娠發生，出院后隨訪跟蹤，血HCG定量至正常范圍，全部患者按期出院，無1例死亡。

討 論

宮角妊娠是指受精卵種植在子宮的角部。宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠不同，其受精卵附著在輸卵管口近宮腔側，胚胎向宮腔側發育生長而不是向間質部發育。

臨床表現：宮角妊娠的患者常在妊娠12周左右時，主訴較嚴重的腹痛，可伴有或不伴有陰道流血，子宮有不對稱性增大。如果在孕早期不發生流產，這些癥狀到中期妊娠時即消失，事實上宮角妊娠和正常妊娠，在解剖上并無絕對的界限。所以宮角妊娠的發生率將根據患者早孕時極輕微的癥狀，作進一步檢查才能被發現。很多病例，表現為妊娠子宮不對稱地增大，而到妊娠晚期常順利分娩。但胎兒娩出后，胎盤常潴留在子宮的一角，需作人工剝離。受精卵種植部位愈接近輸卵管的內口，子宮不對稱形狀愈明顯，癥狀如腹痛等也更明顯。宮角妊娠患者雖有嚴重腹痛，但大多數病例都可自然分娩，這一點與間質部妊娠截然不同，后者一定要手術治療。

鑒別診斷：宮角妊娠應與妊娠合并肌瘤變性、間質部妊娠，肌壁間妊娠等作鑒別。在B超檢查懷疑的基礎上做腹腔鏡檢查是有效的一種輔助診斷方法。

誤診的原因：①醫生過分相信B超檢查，忽視癥狀和體征，查體不細致，僅以B超提示宮內妊娠，作出臨床診斷，尤其首診要求人工流產為目的，吸出物未見絨毛才考慮存在異位妊娠可能性。②醫生年輕，經驗不足，如外院人工流產或藥物流產后反復出現不規則陰道流血史，或有惡心、嘔吐等早孕反應，經B超檢查，提示宮內混合占位，繼行清宮術，術中子宮穿孔，出現急腹癥狀，急診剖腹確診宮角妊娠。③B超診斷符合率低。

提高診斷準確率，減少誤診：如何在孕早期、術前，尤其破裂前確診宮角妊娠是非常重要的。宮角妊娠是指受精卵種植在子宮角部，并在此生長發育，臨床表現多樣。診斷宮角妊娠的標準如下：①有腹痛，子宮不對稱地增大，以后可發生流產或足月經陰道分娩；②子宮一側角擴大，可以破裂或不破裂，將圓韌帶推向外側；③胎兒娩出后，胎盤滯留在子宮角。符合上述任何1項，可考慮宮角妊娠^[1]。B超檢查特別是經陰道B超準確率為66%~84%，是提高診斷準確率的有效手段，宮角妊娠早孕期的B超影像表現為孕囊位于一側宮角，該宮角膨隆，孕囊光環為偏心圓狀，與內膜線不相鄰，其周圍有完整的肌壁圍繞，隨著妊娠的進展，胚胎及羊膜腔可突至宮腔內，但胎盤仍位于一側宮角，與之極易混淆的輸卵管間質部妊娠孕囊亦呈偏心圓狀，但周圍肌壁不完整，宮腔內僅可見蛻膜^[2]。我院誤診14例都作B超檢查，診為宮內妊娠4例，均忽視了孕囊著床及胎盤附著位置的異常而診斷為正常宮內妊娠延誤了治療，導致子宮破裂的嚴重后果。故建議對6~8周者不管是否需要終止妊娠，最好常規作陰道B超檢查以早期診斷，確定妊娠部位，祛除隱患。當B超發現可疑宮角妊娠時，應密切隨訪，1~2周后復查。臨床醫生須從思想上高度重視，對有停經史、不規則陰道流血或腹痛，B超提示宮內妊娠者但吸宮未見絨毛者，應高度警惕宮角妊娠，利用探針進宮腔在B超下做介入超聲檢查，及早發現包塊與子宮關系而明確診斷^[3]，或選擇宮腔鏡檢查，不應再反復盲目清宮；工作中應詳細詢問病史，認真的體格檢查，及必要的輔助檢查如動態觀察血HCG定量和作后穹隆穿刺術，以及早作出覽別，盡快確診。

診斷明確后，應積極處理：因宮角部肌組織薄，又是子宮血管與卵巢動靜脈及輸卵管血管吻合處，血運豐富，孕卵種植在此異常位置，一旦肌層破裂，出血甚多，危及生命。一旦確診宮角妊娠，根據不同情況采取不同措施，治療方法多種。復習文獻資料，妊娠8周以內，無腹腔內出血及子宮破裂征象的宮角妊娠可行宮腔吸宮術，所以吸宮術應有急診剖腹手術的條件，B超監測下或宮腔鏡下進行，且術前應反復向患者和家屬交代吸宮術的危險和作好開腹手術準備。開腹手術為避免出血過多，術中可阻斷子宮動脈供血，先用血管阻斷鉗或子宮動脈處縫扎，然后才行宮角切開清除。

總之，臨床醫生必須提高對本病的認識，早期診斷，避免并發癥的發生，延誤治療。在診療過程中，必須結合癥狀、B超、血HCG定量、后穹隆穿刺、診刮后病理報告等綜合考慮分析疑點，以早日確診。

參考文獻

1 張惜明，主編.實用婦產科學.第2版.北京：人民衛生出版社，2004：174.

2 黃帆.早期宮角妊娠及誤診的超聲診斷分析.天津醫藥，2002，30(4)：245.

3 孔曉麗，李宗福.異位妊娠誤診稽留流產1例.實用婦產科雜志，2000，16(4)：216.