胰頭癌ＣＴ診斷與鑒別診斷

資料與方法

2005年6月～2007年6月收治胰腺占位性病變患者21例，男15例，女6例；年齡31～75歲，平均53.4歲。其中胰頭癌14例，轉(zhuǎn)移性胰腺癌7例，胰腺炎2例。

臨床表現(xiàn)：腹痛18例，黃疸23例，病程10天～7個月，多數(shù)在2～4個月。

病例選擇遵循以下原則：原發(fā)灶明確(手術(shù)病理證實)。

掃描方法：機器為GE全身CT機，掃描速度3.0秒，成像時間16秒，70MA，130KV重建矩陣512×512。患者檢查前1日常規(guī)進(jìn)行腹腔腸道準(zhǔn)備，查前2個小時服5%泛影葡胺(服碘法)或清水500～1000ml(服水法)，掃描前再服200～300ml，同時囑患者勿吞咽大量氣體。掃描取仰臥位，平掃肝臟，包括胰腺及其病灶區(qū)。層厚、層距均為10mm，增強掃描時從胰腺或胰腺病變區(qū)上層，以層厚5mm、層距5mm，向下連續(xù)掃描，而后回掃肝臟，必要時作病灶區(qū)補掃。造影劑多為歐乃派克或泛影葡胺100ml，采用團注法快速靜脈注射，速度1.0～1.5ml/秒，注射40ml后開始掃描。

診斷方法： 14例經(jīng)CT診斷為胰頭癌，6例經(jīng)CT診斷為轉(zhuǎn)移性胰腺癌，僅有1例因當(dāng)時原發(fā)灶不明，誤認(rèn)為胰腺原發(fā)癌，后經(jīng)胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)右下肺后基底段病灶，經(jīng)CT引導(dǎo)下病灶穿刺活檢病理報告低分化腺癌，后補充診斷為胰腺轉(zhuǎn)移癌。

結(jié) 果

21例平掃顯示：①胰頭形態(tài)改變：胰頭增大(100%)，不規(guī)則，大小3.8cm×6.2cm×5.0cm～8.5cm×6.6cm×11.5cm，伴胰體、尾萎縮7例(33.3%)。②密度：與正常胰腺比較為略低密度者5例，等密度者5例，11例表現(xiàn)為低密度或低等密度混雜病灶。③增強表現(xiàn)：在增強早期能理想地顯示胰頭相對低密度病灶者17例；3例為略低密度；1例等密度。④胰膽管改變：膽管擴張21例，6例見胰管擴張。⑤周圍浸潤：周圍脂肪模糊消失者9例，其中1例與周圍淋巴結(jié)等融合成較大的腫塊，1例顯示十二指腸明顯受累，見十二指腸降部胰頭側(cè)腸壁不規(guī)則增厚，另有3例消瘦無法判斷是否有周邊浸潤，有10例與腸系膜上動、靜脈等血管關(guān)系緊密，7例伴有肝和/或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

討 論

胰頭癌的病灶顯示：大量文獻(xiàn)表明胰腺為擁有豐富血管的臟器，增強時強化明顯，而胰腺癌多為相對少血管的腫塊，平掃時胰腺與胰腺癌密度差較小，為等密度或略低密度，出現(xiàn)壞死時可表現(xiàn)為低密度或低等密度混雜腫塊，形態(tài)和邊界均不清楚，增強早期(動脈期)胰腺即有明顯強化而癌組織增強較不明顯，呈相對低密度，則腫塊大小、形態(tài)和邊緣浸潤情況可清楚顯示，但到了實質(zhì)期兩者密度縮小，腫塊顯示明顯不如前。本組病例多有1～4層在動脈期或?qū)嵸|(zhì)早期，病灶顯示尚好，但有部分病例(19.0%)掃描到達(dá)病變區(qū)時，已是增強的實質(zhì)期，病灶顯示不理想，結(jié)合胰頭增大，平掃見略低密度灶，仍診斷為胰頭癌。因此，對于胰腺的常規(guī)CT掃描，仍應(yīng)強調(diào)團注法薄層動態(tài)增強掃描。

胰頭癌的診斷：主要依據(jù)胰頭的形態(tài)和密度改變，本組21例中胰頭均有不同程度增大，其大小范圍在3.8cm×6.2cm×5.0cm～8.5cm×6.6cm×11.5cm之間，有7例患者出現(xiàn)胰體尾萎縮。平掃時可表現(xiàn)為略低密度、等密度病灶，出現(xiàn)壞死時可為低密度或低等密度混雜病灶。胰頭癌胰周及血管浸潤的征象有胰頭與周圍臟器的脂肪層消失，腫塊侵犯周邊臟器、血管。本組有43%的病例出現(xiàn)胰周脂肪間隙消失，1例可見明顯十二指腸侵犯；48%病例可見腫塊浸潤包繞腸系膜上動靜脈等，見血管變細(xì)、僵硬、邊緣不整等改變，但部分病例(本組4例)由于消瘦，脂肪層顯示不清而影響胰頭癌周圍浸潤的判斷。胰頭癌常常侵犯壓迫膽總管下端，引起以上膽總管、膽囊、肝總管、肝內(nèi)膽管擴張，擴張的膽總管在胰頭處突然截斷變形，本組21例均有此征象，部分病例膽囊不擴張，膽囊壁增厚，考慮伴有慢性膽囊炎。本組有29%的病例伴有胰管的擴張，為光滑的帶狀擴張或串珠樣改變。

鑒別診斷：胰腺癌是起源于胰腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞，因此很容易造成胰腺導(dǎo)管的梗阻、擴張，胰頭癌常直接浸潤膽總管下端各壁，而發(fā)生梗阻性膽管擴張，引起黃疸。而轉(zhuǎn)移癌是原發(fā)癌細(xì)胞脫落后通過血行或淋巴道轉(zhuǎn)移至胰腺，其癌細(xì)胞并非起源于腺管上皮，所以一般不造成胰腺管擴張，也不浸潤膽總管壁，除非腫物較大，外壓膽總管，可引起梗阻性擴張。

轉(zhuǎn)移性胰腺癌：肺、乳腺、卵巢、前列腺、肝、腎和胃腸道的癌腫均可轉(zhuǎn)移到胰腺。胰腺是轉(zhuǎn)移癌的好發(fā)部位。轉(zhuǎn)移性胰腺癌的CT表現(xiàn)多種多樣，大致分為3種情況，即單發(fā)不規(guī)則腫物、多發(fā)腫物和胰腺彌漫性腫大。其中以單發(fā)腫塊最多見，而單發(fā)腫塊多位于胰頭部。轉(zhuǎn)移灶的大小依檢查時間早晚不同各異。其形態(tài)大多呈不規(guī)則狀，部分可見分葉，密度上表現(xiàn)為低密度及等密度，但以低密度為主。形態(tài)與密度改變沒有明顯特異性，但從局部表現(xiàn)很難與原發(fā)腫瘤區(qū)別，必須密切結(jié)合臨床及其他一些間接征象加以辨別。原發(fā)灶明確是診斷的前提。如本組資料中有1例開始原發(fā)灶不明，而腹部CT表現(xiàn)為胰頭部不規(guī)則腫物伴胰導(dǎo)管及膽總管擴張，酷似胰頭癌，曾誤診為胰頭部原發(fā)癌，后發(fā)現(xiàn)右下肺有一腫物，經(jīng)CT引導(dǎo)下腫物穿刺活檢證實為右下肺低分化腺癌才補充診斷為胰腺轉(zhuǎn)移癌。其余病例因原發(fā)灶均已明確，所以診斷并不十分困難。

胰腺多發(fā)腫物比較容易引起轉(zhuǎn)移，如果原發(fā)灶確定，可以診斷，但是胰腺癌應(yīng)與急性胰腺炎、全胰癌鑒別。急性壞死型胰腺炎有時因低密度壞死與胰實質(zhì)緊貼在一起似胰腺多發(fā)性彌漫轉(zhuǎn)移，但強化后實質(zhì)邊界不清，胰周有低密度水腫帶，臨床癥狀典型可以鑒別。部分全胰癌表現(xiàn)為胰腺多發(fā)病灶和灶性彌漫性腫大時，二者鑒別較困難，須緊密結(jié)合臨床病史。

此外，部分慢性胰腺炎表現(xiàn)為胰腺局限性腫大，特別是位于胰頭部的胰腺增大與胰頭癌極為相似，以下幾點可以鑒別：①胰頭增大，外形光滑無分葉；②增強表現(xiàn)為密度均勻；③膽總管正常或擴張，但形態(tài)規(guī)則；④胰周血管或臟器無明顯侵犯；⑤胰頭部可見到鈣化。

總之，胰頭癌表現(xiàn)形態(tài)多種多樣，診斷時須密切結(jié)合臨床，以提高診斷率，CT仍為重要檢查方式。