子宮平滑肌腫瘤１１３４例臨床病理分析

資料與方法

2002年10月～2003年10月經手術切除的子宮平滑肌腫瘤1134例，全部病例均行子宮切除術和子宮肌瘤核出術。

方法；標本均用10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋切片，HE染色，光學顯微鏡觀察。

結 果

臨床資料：1134例患者中年齡21～74歲，其中20～29歲53例，30～39歲257例，40～49歲647例(57.1%)，50歲以上177例。臨床癥狀表現常隨肌瘤生長的部位、大小、生長速度、有無繼發變性及并發癥等而異。臨床上常見的現象有子宮出血、腹部包塊、疼痛、鄰近器官的壓迫癥狀、白帶增多、不孕、貧血和心功能障礙。少數患者無自覺癥狀僅在體檢中發現。

病理檢查：①腫瘤部位：肌壁間462例(40.7%)，黏膜下肌瘤43例(3.8%)，多發性肌瘤619例(54.6%)。②組織學分型：平滑肌瘤1134例，細胞分化較好，鏡下近似正常平滑肌細胞，但肌瘤的肌纖維較疏松，有時排列呈“S”形或扇形，構成特殊的交錯束狀漩渦狀結構，肌纖維束之間有或多或少的結締組織纖維，偶爾可見血管很多的肌瘤(血管性肌瘤)或富有淋巴管的肌瘤(淋巴管性肌瘤)。肌細胞核的形態多種多樣，但大部分呈卵園或桿狀，細胞核染色較深。在肌纖維橫剖面，細胞呈圓形或多角形，具有豐富的胞漿及位于中央的圓形核；縱剖面細胞呈梭形及更清楚的長形核。

平滑肌肉瘤1例，惡性潛能未定型3例，可見以下幾種類型，富于細胞性平滑肌瘤(LM)1例，細胞密集，成分較豐富似平滑肌肉瘤，但核分裂計數<5個/10HPF，多數為2～5個/10HPF。雖然細胞豐富但細胞核無明顯異型性，上皮樣LM2例，也稱平滑肌母細胞瘤，瘤細胞似上皮樣細胞，細胞呈圓形，胞質較寬。奇異性LM瘤體內 出現少數非典型細胞，胞體大，核大不規則深染，核膜厚染色質粗，有明顯核仁。

討 論

以上結果顯示吉林省長春地區子宮平滑肌腫瘤發病高峰年齡在30～50歲，占比例最高為良性平滑肌瘤，平滑肌肉瘤發病率極小僅占0.1%，與文獻報道相符。另見0.2%介于良惡性之間，屬于惡性潛能未定的子宮平滑肌腫瘤，主要包括富于細胞性LM，上皮性LM，奇異性LM和核分裂活躍LM。

子宮平滑肌瘤的原因不明，但根據大量臨床觀察和實驗結果證明肌瘤是一種依賴于雌激素生長的腫瘤。如臨床常見于育齡婦女，30～50歲多見，尤其是在高雌激素環境中，如妊娠、外源性高雌激素等情況下生長明顯，而絕經后肌瘤逐漸縮小。肌瘤患者又常伴卵巢充血，脹大，子宮內膜增生過長提示這與過多雌激素有關。

實際上，肌瘤雌激素依賴性也包括受體。從近年來隨著子宮肌瘤與內分泌的相關研究中，實驗證實肌瘤由于組織由具有雌激素受體(ER)與孕激素受體(PR)，其密度超過周圍正常肌組織。ER、PR隨月經周期而變化。有報道應用外源性激素及克羅米芬后子宮肌瘤增大，抑制或降低激素水平可防止肌瘤生長、縮小肌瘤及改善臨床癥狀，提示肌瘤是性激素依賴性腫瘤。應用拮抗性激素藥物可治療肌瘤，但臨床測定肌瘤病人與無肌瘤婦女周圍血中性激素，兩者間無明顯差異。說明肌瘤的發生與肌瘤病人激素環境有關，不如說是與肌瘤本身局部內分泌環境異常有關。如肌瘤中雌激素濃度比子宮肌的高；肌瘤附近子宮內膜增生度高。受體情況亦然，肌瘤中(雌二醇受體)及PR含量均比子宮肌高。病理和臨床癥狀提示與長期雌激素刺激有關。本組病例中最小年齡21歲，最大年齡74歲。40～50歲的發病率最高為57.1 %，50歲以下發病率占84.5 %，絕經后發病率明顯下降。常規病檢中有50%以上的肌瘤合并子宮內膜增生。以上數字提示子宮平滑肌瘤的發生與雌激素水平升高有明顯關系。

人類子宮肌瘤的發生，可能來自未分化間葉細胞向平滑肌細胞的分化過程。多發性子宮肌瘤可能是由于起源細胞在子宮肌層內多灶潛伏。這種未分化的間葉細胞是肌瘤原始細胞，是胚胎期具有多分化功能的細胞。它具有生物學媒體，依賴雌激素增殖，靠孕酮分化、肥大。進入性成熟期后，殘存于肌層的未分化間葉細胞和未成熟平滑肌細胞，在雌、孕激素周期作用下出現自身連續性增殖、分化及肥大過程，在長時間內反復進行，直至形成肌瘤。

典型的子宮肌瘤是一個實質性的球形腫塊，表面光滑或有凹凸。切面呈白色螺旋狀線紋，微帶不平。線紋乃是肌瘤的纖維組織所組成，肌瘤的硬度決定于纖維組織成分，其中的纖維組織越多，肌瘤越白而堅硬。反之，肌瘤中平滑肌細胞越多，纖維組織越少，則肌瘤的切面與子宮肌壁的顏色差別不大，且質也軟。肌瘤外層有一層薄的包膜，形成肌瘤假包膜，系由肌瘤周圍肌壁的結締組織束和肌纖維束構成，包膜與肌瘤間的聯接疏松，易將肌瘤從肌壁間剝離。包膜中分布有放射狀血管支，以供給肌瘤血液營養。肌瘤越大，血管越粗，數目也越多。在肌瘤中央，血管分支減少，當肌瘤直徑>4cm，肌瘤中心即發生變性。

隨著大量平滑肌腫瘤的手術切除和臨床病理檢查，已發現不少介于典型平滑肌瘤和平滑肌肉瘤之間的腫瘤，即交界性平滑肌瘤。1995年廖氏提出診斷標準，指出所謂惡性潛能未定的平滑肌腫瘤，是指現有指標尚不能肯定其性質為良性或惡性者，但隨著診斷水平的不斷提高，診斷為“惡性潛能未定的腫瘤”會越來越少。

有報道在妊娠或口服避孕藥等，雌激素水平升高，腫瘤可出現出血、壞死、水腫、黏液變性、灶狀細胞密集、核異性型性和核分裂象增多等惡性假象，所以對這類患者診斷平滑肌肉瘤需特別謹慎。少數病例核分裂很多可高達15個/10HPF，甚至更多，但臨床過程和預后證實為良性，相反有些腫瘤核分裂≤5個/10HPF，卻發生了轉移。所以單純以核分裂計數作為診斷良惡性的絕對指標不可取，診斷有賴于全面觀察和結合臨床綜合分析。

參考文獻

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