下肢術(shù)后深靜脈血栓的診斷與預(yù)防

關(guān)鍵詞 下肢深靜脈血栓 髖部骨折術(shù) 預(yù)防

在所有的靜脈中，人體雙腿的深靜脈最容易形成血栓。

下肢深靜脈血栓(DVT)是髖部骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可造成肺栓塞(PE)，慢性期將遺留血栓，形成綜合征。隨著老年人口的增加，髖部骨折的增多，人工關(guān)節(jié)技術(shù)的普及和發(fā)展，DVT越來越引起人們的重視，其預(yù)防尤其重要。我院2000～2007年，通過對(duì)13例下肢骨折手術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

DVT的診斷

有癥狀和體征的DVT臨床特點(diǎn)：①多見于手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床的患者。②起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動(dòng)后加重，偶有發(fā)熱、心率加快。③血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時(shí)，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhofs征陽性。Homans征，即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。Neuhofs征，即壓迫腓腸肌試驗(yàn)。④后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周圍型，以血液倒灌為主；中央型，以血液回流障礙為主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障礙。⑤血栓脫落游走可致PTE(見后)。

靜脈血栓形成的輔助檢查：可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等做如下選擇。①加壓超聲成像：通過探頭壓迫觀察等技術(shù)，可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號(hào)為DVT的特定征象和診斷依據(jù)，為無創(chuàng)檢查，應(yīng)為篩查的首選手段。高度可疑者，如陰性，應(yīng)5～7天后復(fù)查。對(duì)腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓，陽性率較低。②彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對(duì)患者的篩選、監(jiān)測。③放射性核素血管掃描檢查(RDV)：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯象，是對(duì)DVT診斷有價(jià)值的無創(chuàng)檢查。④螺旋 CT 靜脈造影(CTV)：是近年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。⑤靜脈造影：是確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用高。⑥阻抗體積描記測定：其原理是在大腿處放置一個(gè)袖帶，探測充氣前后下肢血流量的變化，袖帶放氣，下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平，被認(rèn)為是靜脈可變性指數(shù)。阻抗體積描記測定對(duì)無癥狀DVT的敏感性差、陽性率低，對(duì)有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，且操作簡單，費(fèi)用較低。⑦血漿D-二聚體測定：用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測，敏感性較高(>99%)。急性DVT或PTE時(shí)D-二聚體多>500μg/L，故 D-二聚體<500μg/L可排除診斷。由于術(shù)后短期內(nèi)患者D-二聚體幾乎都呈陽性，因此對(duì)于DVT的診斷或鑒別診斷價(jià)值不大，但可用于術(shù)前DVT高危患者的篩查。另外，它對(duì)靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等均可產(chǎn)生纖維蛋白，D-二聚體也可>500μg/L，故預(yù)測價(jià)值較低，不能據(jù)此診斷DVT或PTE。該檢查對(duì)80歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。

預(yù)防方法

長期以來，臨床均采用抬高患肢和術(shù)后早期活動(dòng)，作為預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的方法。目前許多學(xué)者認(rèn)為，傳統(tǒng)做法在血栓預(yù)防方面的作用不大，尤其是對(duì)血栓形成的高危患者更無顯著臨床意義。我院通過近幾年來對(duì)13例下肢手術(shù)后的深靜脈血栓的預(yù)防治療，總結(jié)如下經(jīng)驗(yàn)。

常用藥物包括口服抗凝、抗血小板藥和低分子右旋糖酐等。主要應(yīng)用小劑量肝素(LDH)和低分子量肝素(LMWH)。

口服抗凝藥物雖有較好的預(yù)防效果，但有導(dǎo)致出血的可能，因而在服藥期間必須作凝血機(jī)制的監(jiān)測。在美國，華法令多應(yīng)用于骨科大手術(shù)后，在歐洲則很少采用。抗血小板藥物的作用較小，臨床應(yīng)用不多。低分子右旋糖酐能有效地降低術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)病率，但不良反應(yīng)較多，如過敏反應(yīng)、血容量增多引起心力衰竭等，在國外已較少采用。

傳統(tǒng)使用的肝素為21個(gè)不同分子組成的混合物，分子量為3000～30 000，常用鈉鹽和鈣鹽兩種制劑，其藥理作用是使凝血酶失活，并在抗凝血酶-Ⅲ的協(xié)同下，抑制Ⅱa、Ⅳa、Ⅹa、Ⅶa因子的活性，主要不良反應(yīng)是出血。肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率為5%～10%。近年推薦使用的LMWH，分子量為3000～8000，其主要特點(diǎn)是抗凝效果增強(qiáng)，出血并發(fā)癥和肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率下降，每日皮下注射1次即可，用藥過程無需監(jiān)測，并可獲得有效的血藥濃度。

近幾年，循序減壓彈力襪(GEC)和患肢間斷氣囊壓迫(IPC)等機(jī)械方法在臨床廣泛應(yīng)用，其作用是阻止深靜脈擴(kuò)張，保護(hù)靜脈內(nèi)膜不致?lián)p傷，并有防止足、股部靜脈血流遲緩、促進(jìn)血液回流、增加靜脈血液流速的作用。

不少學(xué)者認(rèn)為，聯(lián)合應(yīng)用藥物和機(jī)械性預(yù)防措施，可進(jìn)一步降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。目前推薦的方法為：①低危患者(<40歲、<30分鐘小手術(shù)，或者年齡≥40歲但無其他危險(xiǎn)因素)：只采用GEC；②中危患者(<40歲大手術(shù)者、口服避孕藥物者、≥40歲任何手術(shù)者)：可聯(lián)合采用GEC加LDH或LMWH，或者選用GEC加IPC，后者尤適于禁用肝素的患者，如手術(shù)范圍廣泛、血小板降低、肝素誘發(fā)的血小板減少癥等；③高危患者(≥60歲任何手術(shù)者、有深靜脈血栓形成史或肺梗塞史者、有其他危險(xiǎn)因素者)：可聯(lián)合采用GEC加IPC加LDH或LMWH。

預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，除傳統(tǒng)做法外，抗凝藥物，特別是低分子量肝素以及圍手術(shù)期GEC和IPC等方法的使用，已取得顯著進(jìn)展，但是在血栓形成的機(jī)理、危險(xiǎn)因素的評(píng)估等方面，尚需做深入的研究。