乳房下皺襞解剖和臨床研究發展

關鍵詞 乳房皺襞 解剖

乳房下皺襞的解剖研究

乳房下皺襞的位置：乳房下皺襞位于第5、6肋，最低可達第6肋間隙。到乳暈的平均距離在小乳房為5.5～7cm，在大乳房為7～9cm。

乳房下皺襞的形成機理：①乳房下皺襞韌帶學說：認為存在乳房下皺襞韌帶，此韌帶起源于第5肋骨骨膜中部和第5、6肋間筋膜外側，止于乳房下皺襞的真皮下。其作用是支持乳房下皺襞和保持其位置。當乳房成熟開始下垂時，此韌帶的水平位置對乳房的外觀影響很大。此韌帶在中間位置，也保持乳房在中間位置；此韌帶靠外側，乳房也偏向外側。②乳房下皺襞淺表筋膜系統粘連學說：認為乳房下韌帶并不真正存在。乳房下皺襞處存在一些纖維帶，這些纖維帶不是真正韌帶，不僅存在于乳房下，而且散布于整個乳房表面。即這些纖維帶是乳腺筋膜(乳腺前被膜)的一部分而不是真正的韌帶。這些纖維帶通過小的支持帶將皮膚和Cooper韌帶連接。其密度、顏色和強度與Cooper韌帶非常相似。所有這些纖維結構都是一個普通框架結構的組成成分，是乳房的筋膜系統，可以受年齡、乳房大小、重量、多脂性、乳腺功能等因素的影響。這些纖維結構在產后和乳房肥大的所有階段增厚，但在懷孕后所有的支持帶都可能失去彈性而變硬，特別是身體強壯的婦女。而在懷孕和老化后，皮下淺層(包括乳腺)和淺表筋膜后面的皮下深層的這些纖維結構成為纖維網。淺表筋膜盡管沒有明顯變化，但在乳房下皺襞其通過增厚的隔膜與深筋膜形成部分粘連。乳房下皺襞的水平位置由淺表筋膜的走向和其伸入乳腺后間隙的深度所決定。這是胸壁下部缺乏脂肪組織而皮下深部變薄的結果。

Nava等^[1]對乳房下皺襞的解剖進行了研究，用組織學分析法，通過尸體和活體解剖研究了胸部皮下區域。認為：①乳房下皺襞沒有特別的組織學和組織發生；②它的形成依賴于乳房的發育和增大；③它沒有特殊的解剖，就好象是一個皮下粘連帶，相鄰近的連接結構皮下淺層和深層是同樣筋膜構架結構的不同解剖單位；④它的存在只是因為淺筋膜的加深和乳房前包膜的分離，一般被稱為乳房下韌帶(或稱為Cooper韌帶)，與相同部位的前后支持帶連在一起；⑤當筋膜和前支持帶被祛除時，乳房下皺襞界限喪失，只有憑醫生經驗來專門修復淺表筋膜系統，而獲得好的、可靠的改正乳房下皺襞的輪廓。

Lockwood^[2]提出了淺表筋膜系統，是一種真皮下的結構，由膠原交織成網狀結構，對皮膚起支持作用。這些膠原束單獨時沒有什么強度，交織成網時成為一個強大的支持層。在身體的某些部位，這個支持層壓縮，形成皮膚與深筋膜之間的一個強粘連帶。這個粘連帶在乳房表面皮膚與深筋膜粘連形成乳房下皺襞中起重要作用。

綜上所述，乳房下皺襞的形成依賴于乳房的類型和良好的淺表筋膜系統的懸吊作用。

乳房下皺襞的臨床意義：Bayati和Seckel^[3]認為，此韌帶對臨床有三方面的重要性：①乳腺癌根治乳腺全切時盡可能完整保留此韌帶；②乳房切除術后再造時，注意對側乳房此韌帶的位置，準確地再造乳房下皺襞韌帶；③胸大肌下隆乳術剝離胸大肌時勿破壞此韌帶，將此韌帶自第5肋骨膜分離，會導致雙乳峰出現。

乳房下皺襞的形成方法

外入路切開法：真皮脂肪淺筋膜瓣，Pennisi早在1977年就強調乳房下皺襞的美學作用，認為這是乳房全切術后再造的一個難點。Pennisi創造了真皮脂肪淺筋膜瓣法，在乳頭下方6cm處標記乳房下皺襞線，切開皮膚，植入假體，將切口下緣的表皮祛除，形成真皮脂肪淺筋膜瓣，并向上翻轉于假體后方，上提2cm固定于胸壁筋膜。這是一種可靠的外入路方法。

下胸壁推進皮瓣：Ryan用下胸壁推進皮瓣，將真皮固定于骨膜。此方法在乳房擴增術中很有價值，在不同形態的乳房均可造出完美明確的乳房下皺襞。再造方法是用皺襞線下方的皮瓣向上推進，去表皮將真皮折迭固定于骨膜，獲得好的乳房輪廓。但有少許乳房下垂和乳房下笨大。在乳房下皺襞外入路乳房再造植入乳房假體時進行。

Versaci將Pennisi和Ryan的方法結合，乳房下皺襞線處的皮膚去表皮并切開，下方皮瓣呈舌狀瓣上提，在包膜的后面與骨膜縫合，上方皮瓣反折縫合于下方皮瓣上，形成乳房下皺襞。

內入路筋膜固定術：Nava等^[1]在擴張后乳房再造術中，取出擴張囊后，從囊內沿乳房下皺襞線切開乳房下皺襞部位的擴張囊包膜和部分筋膜，松解皮膚并縫合于胸壁。在包膜和淺筋膜切除后，行筋膜固定術，不需要形成下胸壁推進皮瓣或破壞皮下深層。

壓線法和埋線法：譚氏等用尼龍線進行了埋線法和壓線法乳房下皺襞形成術的嘗試。其體會是壓線法在拆線后乳房按摩是容易使乳房下皺襞固定松脫；埋線法將表層皮膚、肌肉固定于相對應的肋骨骨膜或肋間肌肌膜上，利用乳房下部的組織上提形成乳房下皺襞，效果明顯可行。

乳房后含神經血管支持韌帶

Wuringer等在28例乳房尸體標本的解剖研究中發現一薄水平纖維隔膜，起源于第5肋水平的胸部筋膜走向乳頭，此纖維隔膜將乳房分為頭側和尾側。此纖維隔膜位于頭側和尾側的血管網之間，像腸系膜一樣供應乳頭乳暈復合體。頭側的血管網膜由胸廓內動脈和胸外側動脈分支供應。尾側由肋間動脈的穿支供應。此纖維隔膜是乳頭主要神經支配的引導結構。隔膜的邊緣向上彎曲形成垂直的中間韌帶和側韌帶，將乳房和胸小肌的外側緣連接。這些韌帶同樣含有常規的神經和血管供應。這些纖維隔膜和韌帶構成致密結締組織懸帶，像乳罩一樣作為懸吊系統。

參考文獻

1 Nava M，Quattrone P，Riggio E.Focus on the breast fascial system：a new approach for inframammary fold reconstruction.Plast Reconstr Surg，1998，102(4)：1034.

2 Lockwood.TE.Superficial fascial system(SFS) of the trunk and extremities：A new concept.Plast Reconstr Surg，1991，87：1009.

3 Bayati S，Seckel BR.Inframammary crease ligament.Plast Reconstr Surg，1995，95(3)：501.