機械通氣并發呼吸道感染的臨床分析

摘 要:目的:分析機械通氣并發下呼吸道感染的病原學及藥敏情況，探討有效的護理預防措施。方法：回顧分析我院2004年1月~2007年1月三年間重癥監護病房(ICU)機械通氣并發下呼吸道感染的情況。結果：機械通氣并發下呼吸道感染率為78.1%，主要病原菌是革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陽性球菌和真菌；各種菌類對相應的抗生素都比較敏感。結論：機械通氣并發下呼吸道感染以革蘭氏陰性桿菌為主，應加強人工氣道護理和消毒隔離工作，根據藥敏試驗結果選用有效的抗菌藥物是臨床醫生用藥的關鍵。

關鍵詞：機械通氣；下呼吸道感染；藥敏；ICU；革蘭氏陰性桿菌

中圖分類號：R619+.3文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2007）11-089-02

機械通氣在搶救呼吸衰竭患者、治療患者肺出血及持續肺動脈高壓等嚴重疾病中起著很大的作用，是搶救呼吸衰竭患者的主要措施之一，同時又是引起患者下呼吸道感染的原因之一。近年來，由于廣譜、高效抗菌藥物的廣泛應用，使下呼吸道感染致病菌群發生了很大變化，革蘭陰性桿菌感染比例逐年提高。本研究對我院2004年1月~2007年1月收治的32例ICU機械通氣患者進行下呼吸道感染分析，以探討ICU患者機械通氣相關性下呼吸道感染的發生情況及相應防止措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我科自2004年1月至2007年1月共對32例患者行機械通氣，其中氣管插管22例，氣管切開10例；男17例，女15例；年齡19~82歲，帶機最短8小時，最長127天；全麻術后32例，外周呼吸泵衰竭24例，中樞呼吸泵衰竭19例。采用術后早期呼吸道癥狀和體征、X線胸片及實驗室檢查等綜合評定來判定下呼吸道感染。

1.2 標本采集

將與無菌培養留滯瓶連接的無菌吸痰管從人工氣道送入氣管深部，直接吸取下呼吸道分泌物，立即送細菌室按常規方法做細菌培養、鑒定。

1.3 細菌鑒定與藥敏試驗

將標本分別接種于血平板和麥康凱平板，37℃培養箱培養18~24h，然后進行菌株分離。采用法國Bio-Mefieux公司的ATB Expression ID-32細菌鑒定儀及ATB G-5藥敏分析儀進行菌株鑒定及藥敏試驗，質控菌株為綠膿假單胞菌ATCC 27853，大腸埃希菌ATCC25922。

2 結果

2.1 菌群種類

32份痰標本中，共培養出致病菌25株，致病率為78.1%；其中革蘭陰性桿菌20株，陽性球菌4株，真菌1株；常見的革蘭陰性桿菌致病菌依次為鮑曼不動桿菌8株，銅綠假單胞菌6株，肺炎克雷伯桿菌2株，嗜麥芽黃單胞菌2株，陰溝桿菌2株。

2.2 致病菌藥敏試驗

藥敏試驗顯示，銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽黃單胞菌、肺炎克雷伯桿菌和陰溝桿菌對常用的青霉紊類、頭孢類、喹諾酮類、丁胺卡那霉索有較高的耐藥性，真菌對抗真菌藥都比較敏感。

3 結論

機械通氣感染是嚴重的院內感染，主要是由于病原菌侵襲機會增多和宿主的免疫防御機制減弱兩方面原因，病因復雜。正常人口腔、鼻腔及咽喉部都存在一定量細菌，當氣管插管或氣管切開后，口咽部的細菌可經氣管插管或氣管導管的管壁向下蔓延至肺部引起肺炎；機械通氣吸入的氣體如果濕化加溫不足，會引起呼吸道干燥，損傷氣道黏膜及纖毛運動，使分泌物引流不暢，也會引起肺炎和肺不張；另外還有醫源性因素引起的交叉感染，如吸痰器、霧化器、呼吸機管道、醫護人員的手等，應引起高度重視；誤吸及大劑量應用糖皮質激素和抗菌藥物也與下呼吸道感染有關。此外，如果呼吸道分泌物排除不暢、吸痰等氣道護理操作不當，也會使污染機會增加。以上這些綜合因素都增加了機械通氣患者受感染的幾率。

從臨床分離的25株病原體組成情況來看，G-菌感染占重要地位。本組G-菌占80.0％，其中主要致病菌有：銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽黃單胞菌、肺炎克雷伯桿菌和陰溝桿菌。體外細菌耐藥性監測資料顯示：銅綠假單胞菌、不動桿菌屬和陰溝桿菌均對亞胺培南最為敏感；嗜麥芽窄食假單胞菌對亞胺培南的耐藥率高達100％；肺炎克雷伯桿菌對萬古霉素最敏感，對利福平也有一定的敏感率；革蘭氏陰性菌對三代頭孢和喹諾酮類均有較高的耐藥率；真菌對抗真菌藥都較敏感。目前多主張根據藥敏試驗采用有效的抗生素聯合療法治療。

機械通氣患者呼吸道管理是指對護理上給予患者正確體位放置、機械通氣治療中的密切呼吸監測、注意呼吸道的濕化、保證痰液有效引流、控制醫源性呼吸道感染、注意幫助呼吸肌恢復功能等一系列加以管理。首先要規范護理操作，嚴格無菌技術管理，定期為病人翻身、拍背，有痰應及時吸出，防止痰液滯留發生感染。在操作時，應嚴格無菌觀念，執行無菌操作規程，做到物品專人專用，并及時更換，吸痰管一次性使用。要掌握正確的吸痰技術，杜絕因操作不當造成感染。對經鼻插管及留置胃管的病人，應每班行口腔護理1次，以減少咽部細菌定植及胃腸道細菌逆行入呼吸道引起感染。同時，醫護人員在各種操作前后應嚴格洗手，必要時戴手套，盡可能減少感染機會。其次，要密切觀察臨床征兆，及時發現早期感染，做好體溫及熱型的記錄，密切觀察病人的體征變化，觀察口腔、咽部粘膜有無白膜、潰瘍，扁桃體有無腫大，呼吸道分泌物的顏色、氣味、量。定期復查血常規，留取痰標本時采用深部咳痰法或用無菌吸痰管抽吸病人下呼吸道分泌物，留痰前要停用局部消炎藥，以增加檢驗陽性率。還要注意根據血氣分析結果調節呼吸機參數。應用機械通氣的患者呼吸機參數設置：呼吸頻率(f)成人12～14次/min(兒童16～20次/min)，吸呼比(I∶E)為1∶1，氧濃度(FiO₂)設定為50％，潮氣量設定為10~12ml/kg，常規予呼氣末正壓（PEEP)4~6cmH₂O。按需套管內吸痰，并注意觀察痰的性質及量，在使用呼吸機前、后30min和改變呼吸機參數后30min，及時抽血做血氣分析，其結果可作為調整潮氣量和吸氧濃度的依據，從而使氧分壓二氧化碳分壓保持在正常水平。特別要注意氣道壓力變化，如氣道壓過高應警惕是否有痰塊梗阻大氣道、大片肺不張、張力性氣胸發生。嚴密觀察胸廓活動度，聽診雙肺呼吸音是否對稱。當患者神志清、咳嗽有力、血氣分析正常時，可撤機械通氣。拔管后重點觀察右側肺呼吸音，加強胸部體療，并進行床邊X光拍片，了解肺部情況，同時要加強術后營養支持，保證足夠的熱量和各種營養物質的均衡攝入。醫護人員執行治療前后要勤洗手，保持ICU環境清潔，空氣新鮮，減少室內人員過多流動，定期對環境、物體、醫護人員的手進行細菌學監測和清潔消毒，亦是預防下呼吸道感染的重要措施。對術后早期疑有下呼吸道感染者，應積極進行病原學檢查，選擇較敏感的抗生素控制細菌繁殖，這對控制心臟術后下呼吸道感染十分重要。最后還要嚴格執行探視制度，對家屬進行預防醫源性感染知識的宣教，使其認識到感染的危害，主動配合治療和護理，減少交叉感染，以利于患者的康復。

總之，強化無菌觀念，嚴格無菌操作，縮短機械通氣持續時間，根據藥敏結果選擇有效的抗菌藥物，是減少下呼吸道感染的有效途徑。

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