椎管內腫瘤的診斷與治療研究進展

摘 要:椎管內腫瘤發病率低，無特異性臨床表現，其腫瘤的種類和臨床表現也不盡相同，當出現胸、腰背部疼痛等神經根癥狀時又易與椎間盤退行性病變、椎管狹窄相混淆，往往給診斷和治療造成困難。目前MRI是最具價值的椎管內腫瘤的診斷方法，并對腫瘤切除手術有積極的指導意義，同時根據影像學特點還可做出定性診斷。椎管內腫瘤目前唯一有效的治療手段是手術切除，但對于不同部位和性質的腫瘤要采用不同的手術方法。

關鍵詞：椎管內腫瘤；臨床表現；診斷；MRI；治療

中圖分類號：R739.42文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2007）07-087-02

椎管內腫瘤是神經外科常見病。腰椎管內腫瘤臨床少見，報道不多，其腫瘤的臨床特點和表現也不盡相同，從而造成診斷和治療的困難。本研究目的是通過近幾年來有關文獻的閱讀，分析近年內發生的椎管內腫瘤的診斷和治療特點。

1 椎管內腫瘤的臨床特點

椎管內腫瘤多發生在中年，生長緩慢并有自限性，直徑<2 cm，疼痛多發生在夜間，且為持續性。椎管內腫瘤的病變較隱匿緩慢，脊髓壓迫癥是其最主要的臨床表現，病程多在1~3年，本組平均病程l7個月，起病以神經根痛、運動障礙和感覺障礙為首發癥狀的各占約1/3，國內報道椎管內腫瘤以根痛起病最為常見，其次為運動障礙和感覺障礙。

1.1 種類

椎管內腫瘤可分為3大類，即髓內腫瘤、髓外硬脊膜下腫瘤、硬脊膜外腫瘤。髓內腫瘤的主要病理類型有室管膜瘤、星形細胞瘤及膠質母細胞瘤等；髓外硬脊膜下腫瘤主要病理類型有神經類腫瘤及脊膜瘤等；硬脊膜外腫瘤主要病理類型有神經鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤、皮樣及上皮樣囊腫、脂肪瘤及轉移瘤等。

1.2 臨床表現

椎管內腫瘤臨床表現復雜多樣。通過對本組患者的分析，從總體上來看，椎管內腫瘤的臨床表現大多具有以下特點：①難以忍受的疼痛，呈進行性加重，行走或活動時可緩解，臥床休息時加重。②疼痛的同時或不久后伴肢體感覺障礙或肌力減退，甚至括約肌功能障礙，感覺、運動障礙向心性發展。③短期出現神經功能障礙，甚至癱瘓等。根據腫瘤節段、腫瘤與脊髓的關系和腫瘤性質不同而出現相應的臨床表現。同時依據病情的發展過程，臨床表現可分為三個階段：刺激期-根性疼痛期，脊髓部分受壓期-出現脊髓半截綜合癥，脊髓完全受壓期-截癱。多數病人首發癥狀為神經根性疼痛，是髓外病變的常見定位征象；由于脊髓內皮質脊髓束和脊髓丘腦束纖維排列由外向內是骶、腰、胸、頸，因此髓外和髓內腫瘤病情發展的特點是在該脊髓節段以下的出現上行性感覺運動障礙和下行性感覺運動障礙；累及后束則出現本體感覺和精細觸覺障礙；髓內腫瘤損傷脊髓前聯合可以出現痛溫覺消失、觸覺正常的感覺分離現象；嚴重的脊髓損傷會導致括約肌功能障礙等。

2 椎管內腫瘤的診斷分析

2.1 傳統診斷方法的不足

在MRI應用以前，主要靠脊髓陽性對比劑造影進行定位，無論是上行性還是下行性造影，都只能確定腫瘤的下界或上界，難以了解腫瘤的范圍，更不能做出定性診斷。X線片可提供椎管內腫瘤間接征象，亦可排除脊柱結核，腫瘤等疾病。椎管造影，腦脊液動力學檢查及生化分析，符合率高，X線片異常率不高，但可排除椎骨腫瘤、結核、骨質疏松癥等病變。椎管內造影只能確定腫瘤的下界或上界，難以了解腫瘤的范圍，更不能做出定性診斷，但在基層醫院仍不失為一種診斷椎管內腫瘤的有效方法。CT檢查平掃對椎管內組織分辨率低，尤其當伴有椎間盤突出情況易導致誤診，譚長連［16］介紹了靜脈注射造影劑后CT掃描可提高椎管內占位診斷率，但椎管內病灶較小及造影無強化的病灶容易漏診。

2.2 MRI診斷

MRI檢查是診斷椎管內腫瘤的最佳方法，能夠對腫瘤作出定位甚至定性診斷，且無放射線暴露，對兒童患者更為適合。MRI不僅能夠精確顯示腫瘤的部位和血液供應情況，還能夠觀察脊髓的形態和走行，以及脊髓與腫瘤之間的關系，從而更好地指導手術。但該檢查為有創傷性檢查，有條件進行MRI檢查的也應盡可能少用。

2.3 誤診分析

椎管內腫瘤起病隱匿，無特異性臨床表現，當出現胸、腰背部疼痛等神經根癥狀或長傳導束癥時又易與椎間盤退行性病變、椎管狹窄相混淆，故早期多誤診誤治。文獻需注明［10］分析誤診的原因主要有以下幾點：①臨床癥狀不典型。患者常因肢體疼痛而以“坐骨神經痛”就診，后因療效不佳或伴有肢體感覺及括約肌功能障礙才引起重視。②有些醫生缺乏對椎管內腫瘤的重視，特別是對部分病例在治療過程中，可因腫瘤周圍脊髓水腫的消退、腫瘤少量出血的吸收、脊髓功能的代償及激素的應用等而暫時緩解缺乏認識。③椎管內腫瘤多數為良性腫瘤，生長緩慢，早期癥狀多數較輕，癥狀體征不典型，誤診后給予相應治療有時可使癥狀稍有緩解，有些醫生對病情的暫時性緩解缺乏認識。④在上胸段以上的腫瘤可有上運動元受損的臨床癥狀，但在下胸段及腰段并無特殊性，無肌張力增高、腱反射亢進、髕陣攣及踝陣攣陽性，極少引出病理征，僅有相應皮膚的平面感覺障礙，很易被忽視。

3 椎管內腫瘤的治療分析

椎管內腫瘤目前唯一有效的治療手段是手術切除。盡早手術，術中盡可能減少脊髓進一步損傷是取得良好效果的關鍵。

3.1 治療時機分析

椎管內腫瘤多為良性，手術目標是完全切除腫瘤，改善神經功能，阻止神經功能惡化，提高運動和感覺功能。國內外學者認為：早期明確診斷，盡早手術切除，及時解除脊髓壓迫是提高治愈率的關鍵。同時手術效果也取決于術前患者神經功能狀況，資料顯示，椎管內腫瘤術前癥狀越輕手術效果越好，甚至可以達正常狀態。手術的效果與神經組織受壓時間、范圍、程度、腫瘤性質、部位和切除程度有關。在脊髓完全受壓期以前手術效果好，而脊髓完全受壓期時間越長手術效果越差。

3.2 治療過程分析

手術一般采用側臥位，術前攝X線片定位，準確選擇切口，在氣管插管全麻下進行，術中雙極電凝止血，顯微鏡下切除腫瘤，盡可能保護脊髓，不同部位和不同性質的腫瘤要采取不同的手術方法。①頸段腫瘤切除：全麻術中保留自動呼吸，在頸枕后中線切開皮膚，分離顯露枕骨鱗部(高位頸段腫瘤)、頸椎棘突及椎板并予以切除，切開硬脊膜顯露腫瘤為止，整塊或分塊切除腫瘤。②胸腰段腫瘤切除：切除相應部位的棘突、椎板，如為啞鈴狀腫瘤則切除擴大到同側的關節突關節，進一步切除突出椎間孔外的腫瘤，必要時請胸外科協助手術。③髓內腫瘤切除：手術時要在顯微鏡下仔細操作，切開脊髓要嚴格后正中溝無血管區，電凝器功率不能太大，術中仔細辨認腫瘤上下極的蛛網膜。術后適當使用脫水劑、激素、抗生素。

總之，椎管內腫瘤若能做到早期診斷，盡早治療，對提高療效有很大幫助。

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