臨床生化檢驗的質量控制

2007-12-31 00:00:00周彥君

亞太傳統醫藥 2007年7期

摘要:隨著醫學科學的發展，臨床醫學檢驗的地位顯得越來越重要，質量被看作是臨床實驗室的生命線。新儀器、新方法為臨床診斷與治療提供了精確的客觀依據，因而如何加強醫院檢驗的質量控制，提高檢驗質量，已成為當今需要解決的一大課題。從檢驗項目的正確選擇、病人的準備、標本的正確采集處理、生化分析儀的應用、結果質量控制等主要方面探討了臨床生化檢驗的質量控制方法。

關鍵詞：醫學科學；醫學檢驗；標本；生化分析儀；質量控制

中圖分類號：R446.1文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2007）07-084-03

臨床生化檢驗是檢驗醫學的重要組成部分。近年來隨著檢驗醫學飛速發展，新的生化檢驗項目不斷出現，臨床醫生對檢驗結果的可靠性和準確性越來越重視，質量控制變得越來越重要。質量控制的目的就是檢測分析過程中的誤差，控制與分析有關的各個環節，確保試驗結果的準確性。在臨床生化檢驗質量控制過程中，涉及檢驗項目的正確選擇、病人的準備、標本的正確采集處理、生化分析儀的應用、結果質量控制等主要方面，任何一個環節處理控制不當，都會影響檢驗結果的質量。因此，搞好臨床生化檢驗質量控制，是實驗室人員的首要任務。

1 檢驗項目的正確選擇

在實驗醫學中，每組檢驗都具有不同的臨床意義，而且疾病發展到不同階段，應選擇的項目也有所不同。檢驗人員應多與醫護人員交流，介紹檢驗項目的臨床價值，介紹其診斷性試驗的特異性、靈敏度，使臨床醫生根據病情正確地選擇檢驗項目。一般來講，生化質量控制包括室內質控與室間質評這兩個要領。室內質控是檢測和控制常規工作的精密度和準確度，提高常規工作中天內和天間標本檢測的一致性。要搞好室內質控，包括3方面：①實驗室內的科學管理；②實驗室的規章制度；③統計學的質量控制。室間質控是在室內質控的基礎上進行，目的是通過實驗室間的比對，觀察各實驗室結果的準確性、一致性，并采取一定措施，使各實驗室結果漸趨一致。但是在實際工作中，我體會到許多測定誤差不是來自分析過程本身，而是來自瞬息萬變的分析過程之外，應引起工作者重視。

2 病人的準備

臨床生化檢驗前要求患者處于較好休息狀態，不宜熬夜、過度疲勞、飲酒等，也不能在上夜班后來查體。同時生化檢查要求空腹采血，一般禁食8h后才能采集，但也不要空腹時間超過18h，這些都會影響血液中的成分；同時還要求在檢查前晚飯不宜吃高脂肪食品；為了準確測定血脂，對高脂血癥患者檢查血脂時，應做到連續2天素食后或保持1周的普通飲食后采集標本；對于糖尿病患者應遵守餐后1.5 h血糖檢測，2h整采集血等事宜，要爭取患者的配合，使檢驗結果如實地反映患者體內實際情況。

3 標本的正確采集處理

正確采集處理標本是整個實驗過程質量控制的關鍵環節，如果這一環節的質量控制不好，檢驗結果就不能真實客觀地反映患者的病情，甚至可能起誤導作用。

3.1 采血的體位

目前生化標本采血多選用坐位或臥位，因直立位既不安全又影響結果，正常人直立位時血漿總量比臥位減少12％左右。有研究表明直立5min可使甘油三酯升高5％，15min升高16％。因此在采血前至少靜坐5min。韓靖云上標［8］比較立位與臥位17個項目采血的檢驗結果，發現其中12個項目立位高于臥位，尤以TP、AIb、ALP、腫增高為明顯，因此要求臨床統一臥位采血。另一方面，在pH10以上的環境中，乳糜中的甘油三酯會逐步皂化而使血清變清，使Ca、Cr、ALP、TP等多數比色法結果產生負誤差。高蛋白飲食可使血清BUN、P、UA和血氨濃度增高。飲酒后采血可使乳酸、UA等增加。同時采血部位應盡量避開外傷、炎癥以及循環不良的部位和正在輸液的肢體附近。在臨床工作中我們常常會遇到有些護士在輸液的部位附近抽血，結果導致報告不能發出，只能要求臨床部門重新抽血復查，這樣既增加了成本又給臨床的治療和搶救帶來不便。

3.2 止血帶和抗凝劑的使用

血管暴露明顯者不宜使用止血帶，如果使用，一般不應超過1min，當穿刺成功應立刻松開止血帶，否則可使血氧含量pH值下降，乳酸、膽紅素、谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶、甘油三酯升高。應禁止患者反復攥拳、運動前臂、擊打不明顯血管，否則血鉀上升明顯。當需要反復使用止血帶時，應選用另側，止血帶壓力過大或止血時間過長均能影響檢驗結果。生化標本常用抗凝劑有草酸、EDTA、枸椽酸鹽、肝素等，標本如需抗凝，應根據檢驗項目的要求進行選擇，抗凝劑的用量與血液的比例必須正確。市售真空采血管，基本能滿足試驗要求。但是對透析后標本檢查生化的處理血液透析時，由于透析液中含有較大量的抗凝劑，致使血液很不容易凝固并且很不容易析出血清，有時候看似血清析出了而放到儀器上做的時候又凝固了。所以對于透析標本應迅速分離血細胞和血清，取出上清液放入另外一支帶蓋試管中置35℃恒溫水浴箱中預溫，直到自然析出血清，再離心取血清測定為妥。

3.3 防止標本污染及溶血

生化標本應禁止污染，防止溶血。在日常檢測中，溶血、脂血及黃疸是影響檢驗的主要因素，尤其是溶血影響最大、最常見。其干擾機理一是血細胞高濃度組分逸出，使鉀、鎂、LDH、醛縮酶等測定結果偏高；二是Hb對分光光度測定中吸光度的干擾，溶血能引起可見光譜的短波長處測定的吸光度明顯增高；三是細胞成分對化學反應的干擾，如Hb可競爭性地抑制膽紅素與重氮試劑的偶氨反應，使J-G法膽紅素測定結果偏低。溶血多由于采血步驟不規范，技術不熟練而導致。當發現標本溶血時，應及時與臨床聯系，了解是否病人發生體內溶血，否則溶血標本應棄檢，重新采血，如不能重新采血，應在檢驗報告中注明“標本溶血”字樣。

3.4 標本的保存與運送

標本采集或收集后，原則上應立即處理及檢測，標本室溫下放置過久會造成血液成分的變化，還可造成溶血現象增多，水分蒸發又可造成血液濃縮，由于細胞壁的滲透作用，使氣體擴散(pH，P02下降、PC02升高)。因此，實驗室應設專人負責標本的采集與收集，嚴格執行標本驗收制度和查對制度，檢查標本數量和有無溶血、脂血、污染等，不符合要求的，應重新采集。按要求，采取的血液標本應在30min內檢測完畢。如果30 min后不能檢測，應將標本置于冰水中保存，使其溫度在15min內降至0℃~4℃。不能超過2h。30min~2h內血P02值是個可疑值，僅供參考。

3.5 復溶及平衡時間

在日常工作過程中，不同生產廠家的凍干質控血清復溶及平衡時間也不相同，因此，在進行室內質控時應特別注意。復溶凍干生化質控物的一般做法是：在生化凍干血清中按要求加入蒸餾水后放入37℃水浴箱內，每隔10分鐘輕輕旋轉混均200次，水浴37℃30分鐘后就可達到平衡，從水溶箱取出來再旋轉混均200次即可使用。另外，復溶后多余質控血清用子彈頭按每日質控所需量分裝，分裝后應注意冰凍保存在低溫-10℃~-20℃之間。每天拿一支復溶后即可使用。

4 自動生化分析儀的正確使用

自動生化分析儀目前在國內各大中型醫院已廣應用，不少醫院有兩臺以上，多是世界上最先進的品牌。自動生化分析儀，特別是全自動生化分析儀的應用，使原來手工操作的多個環節實現了機械化和自動化。但是，自動化分析實驗室的IQC和EQA 水平，在很大程度上決定于分析儀的性能、正確操作和良好的維護保養，使儀器處于最佳運行狀態。因此全程質量控制的每一步驟、細節都顯得尤其重要。使用全自動生化分析儀的前期工作中應該正確掌握采血時間對各種化學成分的影響；標本容器的選擇應以真空玻璃試管最佳；注意標本分離的時間；分離后的血清或血漿液面至血球的距離應不小于10mm。在儀器分析過程中，首先要仔細地檢查儀器，比如各種試劑，儀器顯示所剩份數應足夠或多于當天預期標本量，否則應加試劑，原則上不允許儀器分析中間添加試劑，以免造成因試劑引起的系統誤差；試驗項目要設置順序；對實驗進行定標試驗定標，試驗所用的標準決定試驗的準確度，準確度的大小是試驗的根本，拋開試驗的準確度來談試驗是沒有任何意義的；及時處理儀器報警和結果提示。在結果審查中，必須由經驗豐富的專業人員經過嚴格認真的審查，才能打印出檢驗報告，在經實驗室主管簽名蓋章后方能發出；對特殊標本應在打印的報告單上注明，如溶血及其程度、脂血、乳糜血凝標本陳舊等。還要定期鑒定、維護儀器：新儀器安裝或每次維修后，必須對儀器的技術性能進行測試評價。每個項目的批內及批間精密度都應控制在允許的范圍內。在精密度符合要求的前提下對準確度也要求較高。攜帶污染率是指測量含量高的標本后，在測量含量低的標本時所產生的影響，攜帶污染率要盡可能小。制定詳細的定期維護保養制度，如每天對攪拌針、采樣針表面的擦拭和沖洗，每周的電解質及化學部分通道沖洗，每月的排污管道沖洗，比色杯的清洗等一整套維護保養制度。

5 分析后的質量控制

生化分析的自動化，一方面減少了填寫檢驗報告的誤差，另一方面增加了對測定結果進行審核的要求。審核結果主要是對異常結果的分析取舍，如假性結果：酶類多項增高個別降低接近零值，往往提示酶活力過高導致酶反應底物耗盡，應檢查反應進程曲線加以判斷； LDH、AST、總蛋白升高，AIT升高不明顯，GG、膽紅素下降，往往提示標本嚴重溶血；過低值、負值的肌酐、尿酸結果往往提示黃疸血清標本；多項分析結果過低，往往提示標本稀釋實則由于標本中有纖維蛋白凝塊、吸樣針部分堵塞加樣不足所致。對上述異常結果，要認真分析復查，必要時與臨床部門取得聯系，重新采血送檢。另外，對于經常檢查的病員要充分利用計算機的儲存和查詢功能，對比前后的測試結果，對某些急診檢驗項目，如血鉀、血糖、血鈣等，遇到特別異常結果要與臨床醫師及時取得聯系，以便對病員緊急處置。檢驗工作者應能對一些常見的異常檢驗結果做出合理解釋，這就要求具備一定的臨床基礎知識。血液標本測定完畢，應在室溫下至少保留48 h，以備臨床醫師對檢查結果有疑惑的復查核對之用，這對尋找檢驗結果出錯原因很有好處。

同時檢驗人員綜合素質的提高是提高檢驗質量的根本：檢驗人員的綜合素質應包括專業知識的掌握，工作的經驗和責任心等幾個方面。臨床醫師和檢驗醫師面對著的是有著個體差異的病人和不斷變化的病情，只有共同承擔責任，密切合作，堅持以人為本，才能更有利于疾病的診斷和治療，才能更符合病人的利益。

參考文獻：

［1］李順君，楊明清．臨床生化檢驗質量管理體系探討［J］．現代檢驗醫學雜志，2003，18(3)：44．

［2］曾洪偉，梁又佳，劉玲，劉華，廖建.臨床生化檢驗的質量控制—標本的采集［J］．現代預防醫學，2005，32(5)：499-501.

［3］朱忠勇，陳支航．臨床醫學檢驗（第3版）［M］．上海：上海科技出版社，1984，273-275.

［4］韓志鈞，郭銳山．1臨床化學分析儀導論［M］．沈陽：遼寧科學技術出版社，1990，115-160．

［5］韓志鈞，李樹中，田維發．1臨床化學常用項目自動分析法（第2版）［M］．沈陽：遼寧科學技術出版社，1995，55.

［6］萬本愿，吳茂紅．醫學檢驗前后質量控制的剖析［J］．江西醫學檢驗，1999，17(3)：169．

［7］陳宏礎．應重視實驗室分析前后質量管理［J］．江西醫學檢驗，2002，20(1)：1-2．

［8］韓靖云，張秀珍．不合格采樣及送檢導致生化指標波動原因的探討［J］．中華檢驗醫學雜志，2001，24(2)：113-114．

［9］白繼文．檢驗醫學診斷技術（第3版）［M］．北京：人民衛生出版社，2005，42．

［10］王銀改．正確處理檢驗科與臨床的關系［J］．化學工業出版社，2004，11：36．