城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度評價

摘 要：文章就 海南省某市參保職工的全部樣本，對該市參保職工的醫(yī)療保險基本情況進行評價。 首先分別從參保率、籌資、支出和醫(yī)療服務(wù)利用方面進行綜合評價；其次對住院職工次均費 用的影響因素進行多元回歸分析，最后提出改進對策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險 公平性 評價

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4914（2008）05-049-02

公平性是社會醫(yī)療保險要遵從的首要原則，從理論上來講，各國的醫(yī)療保障制度所要達到的 首要目標也是公平。醫(yī)療保險的公平性應(yīng)該包括機會公平、籌資公平、支出公平和服務(wù)利用 公平幾個方面。機會公平是指社會成員參加社會醫(yī)療保險的機會是否公平，是否具有非歧視 性。籌資公平指相同收入的人承擔(dān)相同的費用；支付與承受能力相適應(yīng)，具有同等支付能力 的人，不論其收入、職業(yè)、性別、種族、宗教等情況是否相同，其實際的支付水平相等。支 出公平即繳費水平相同的參保者享受相同的保險待遇，至少待遇水平差別不能過大；繳費水 平不同的參保者享受不同的保險待遇，以體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)的某種對等；不同需要的參保者應(yīng) 享受相同的保險待遇，如報銷至少相同比例的醫(yī)療費、至少相同比例或數(shù)額的起付線和封頂 線等。醫(yī)療服務(wù)利用公平指的是參保人員在利用醫(yī)療服務(wù)中的公平程度，指具有同樣衛(wèi)生服 務(wù)需求的參保者可以得到完全相同的服務(wù)，衛(wèi)生服務(wù)需求較大的人群應(yīng)比那些需求較小的人 群更多獲得所需的衛(wèi)生服務(wù)。

一、背景情況

（一）海南省某市經(jīng)濟社會基本情況

某市總面積1887.35平方公里，市區(qū)面積37平方公里。從表1看，某市人口有城市化趨勢，經(jīng) 濟發(fā)展速度快，物價穩(wěn)定，居民健康狀況良好。2000年底，市區(qū)65歲以上老人占總?cè)丝诘?. 6%，2005年底，市區(qū)60歲及以上人口分別占總?cè)丝诘?1%，人口結(jié)構(gòu)達到老齡化程度。市區(qū) 職工平均年工資（元/人）1998年為7385元。到2005年為13013元，人均GDP1999年為5412元 ，2005年為14558元，屬中等發(fā)達城市。

（二）海南省某市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基本情況

1995年7月1日，《海南經(jīng)濟特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險條例》正式頒布實施，之后海南省有 關(guān)部門相繼起草、制定了13個相關(guān)配套的制度，主要有醫(yī)療保險服務(wù)項目、醫(yī)療保險藥品目 錄、醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)責(zé)任書及合同書、醫(yī)療保險病員就診結(jié)算辦法、醫(yī)療審核支付辦法和 程序及10余種醫(yī)療保險的表卡冊等，為海南省各地區(qū)包括某市的醫(yī)療保險改革的運作奠定了 必要的基礎(chǔ)。

1.基本醫(yī)療保險的內(nèi)容。基本醫(yī)療保險覆蓋所有用人單位（企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位和社會團 體、個體經(jīng)濟組織）的全部從業(yè)人員，單位繳職工工資總額10%，個人繳月平均工資的2%， 退休人員不繳費單位繳費，月平均數(shù)超過上年度本市職工月平均工資300%的，超過部分不計 入繳費基數(shù)；低于上年度本市職工月平均工資60%的，按60%為繳費基數(shù)計繳。實行統(tǒng)賬結(jié)合 ，統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶分別獨立運作管理。

門診支付先個人賬戶資金支付，個人賬戶資金用完后，由個人以現(xiàn)金支付。住院支付用統(tǒng)籌 基金支付，設(shè)定有起付線（統(tǒng)籌基金起付標準）、共付段（起付線以上、封頂線以下部分的 醫(yī)療費）、封頂線（統(tǒng)籌基金最高支付限額）、重大疾病補助。在職人員起付線800元，封 頂線50000元。符合統(tǒng)籌基金支付范圍的費用，繳費不滿15年的，統(tǒng)籌賬戶支付80%；繳費滿 15年的，支付85%。退休人員起付線600元，封頂線50000元。符合統(tǒng)籌基金支付范圍的費用 ，統(tǒng)籌賬戶支付90%。

支付方式有兩種：一是采用報銷制，在實行定額預(yù)付制以外的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療、診治的結(jié) 算。符合規(guī)定的醫(yī)療費用由單位或個人先行墊付，然后與社保經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。結(jié)算時應(yīng) 提供能夠表明醫(yī)療費用使用具體情況（藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等）的相關(guān)醫(yī)療單據(jù) 。直接結(jié)算制。二是采用與醫(yī)院直接結(jié)算的辦法。適用于在實行醫(yī)療保險定額預(yù)付制的醫(yī)院 進行醫(yī)療、診治的情況。這種情況下參保患者只需持有效的醫(yī)療保險證件在醫(yī)院就醫(yī)治療， 所 發(fā)生的醫(yī)療費用中應(yīng)由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)院按基本醫(yī)療保險關(guān)于病種、藥 品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的有關(guān)規(guī)定記賬，定期與社保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。參保人員無需墊 付這部分費用。

2.與其它地區(qū)比較，某市醫(yī)療制度改革的特色主要體現(xiàn)在以下幾方面特點：（1）醫(yī)療保險改革依法實施，覆蓋面大。某市基本醫(yī)療保險實施范圍包括了城鎮(zhèn)全體職工 、所有從業(yè)人員。不僅包括企業(yè)職工，城鎮(zhèn)個人，而且還包括機關(guān)事業(yè)單位的全體從業(yè)人員 ，公費、勞保醫(yī)療制度同步改革，統(tǒng)一制度，統(tǒng)一管理，避免了由勞動、衛(wèi)生部門分管形成 的政策不統(tǒng)一的矛盾。（2）采用“板塊結(jié)合”模式，個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶平行設(shè)計，獨立運作。某市的個人醫(yī)療 賬戶和社會統(tǒng)籌賬戶的設(shè)計呈平行式，即個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶分開管理，獨立核算。個人賬 戶主要用于門診看病、購藥，用完后由個人自費。統(tǒng)籌賬戶主要用于支付病種目錄所列疾病 的住院治療費用或大病醫(yī)療費用，并規(guī)定若干不需住院的慢性病種可從統(tǒng)籌賬戶中支付一比 例。（3）門診個人賬戶制，住院統(tǒng)籌賬戶制的好處。一是醫(yī)療保險機構(gòu)主要負責(zé)統(tǒng)籌賬戶的管 理和審核，對個人賬戶實行IC卡交由自己支配和管理，大大減少了對審核門診費用等許多事 務(wù)性負擔(dān)；二是確保避免了個人賬戶“空賬”，也避免“統(tǒng)籌吃賬戶”。板塊結(jié)合模式避免 了參保者盡快用完個人賬戶進入統(tǒng)籌賬戶的動機，從現(xiàn)在運行情況看，個人賬戶結(jié)余較多， 共濟賬戶也有一定結(jié)余，基本做到了收支平衡。（4）費率低。按從業(yè)人員本人月工資總額的11%（其中單位繳10%，個人繳1%）征收醫(yī)療保 險費，離退休人員不繳費。一定程度上減輕了企業(yè)的負擔(dān)，受到財政、用人單位，特別是老 企業(yè)、困難企業(yè)的歡迎。

二、某市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險公平性評價

1.資料與方法。本研究收集了某市截止到2007年9月登記的全部參保職工的總體數(shù)據(jù)，共有樣本量54747個 ，包括每個樣本的身份信息、繳費工資、參保年齡、參保日期、統(tǒng)籌賬戶基金、個人賬戶基 金等全部信息。另外還包括2007年住院人員名單及醫(yī)療費用支付情況。通過統(tǒng)計年鑒和網(wǎng)絡(luò) 查找海南省與某市職工醫(yī)療保險制度相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)與文件資料。通過訪談某市社會保險局參于醫(yī)療保險管理的工作人員，了解職工醫(yī)療保險的政策、方法、 過程及存在總量等，深入了解了政策運行過程。用access2003對數(shù)據(jù)進行導(dǎo)入、識別、分類整理，用數(shù)據(jù)庫軟件Visual Foxpro6.0進行編程 統(tǒng)計，用統(tǒng)計軟件SAS14.0和Eviews3.1進行變量賦值與計算、數(shù)據(jù)提取和統(tǒng)計分析，用Exce ll2003制作表格和圖例。

2.覆蓋面。某市2004年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)43988人，2005年醫(yī)療保險參保人數(shù)58607人，參 保率達到89%。覆蓋所有用人單位包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位和社會團體、個體經(jīng)濟組織的 全部從業(yè)人員，還包括靈活就業(yè)人員和失業(yè)人員等。

3.籌資與支出。筆者對參保職工總樣本中的人數(shù)按單位類別、性別和年齡區(qū)別，進行統(tǒng)計，得出參保職工大 多集中在機關(guān)事業(yè)單位和國有企業(yè)，私人企業(yè)職工參保比例也較大，大約占了一半比例，而 個體企業(yè)的職工參保比例很低，只占2.7%。參保職工中男性的比例明顯高于女性，在保職工 中50歲以下職工占了最大比例，而50歲以上只占了10.9%的比例，說明參保結(jié)構(gòu)年輕化，老 齡職工和退休人員參保比例小，這對老年職工和退休人員是不利的。

根據(jù)2000年-2006年歷年各級醫(yī)院住院費用統(tǒng)籌支付（含所有一二三級醫(yī)院）情況匯總計算 代 表參保住院者中在職者人數(shù)占所有住院者的比例、在職者花費的住院費用占總費用的比例、 參保住院者中退休人數(shù)占所有住院者的比例、退休者花費的住院費用占總費用的比例，發(fā)現(xiàn) 兩兩基本持平，在職者所花費的住院醫(yī)療費用的比例稍低于其人口所占比例，而退休者所花 費的住院醫(yī)療費用比例稍高于其人口所占比例，說明退休者相對較多地享受了住院醫(yī)療服務(wù) ，體現(xiàn)了統(tǒng)籌基金對退休者的傾斜，顯示了醫(yī)療保險基金支出中的橫向公平性。

4.醫(yī)療服務(wù)利用。把某市住院醫(yī)保病人以單位類別、性別和年齡區(qū)分，可以看出與醫(yī)療保險參保人員按人口學(xué) 區(qū)分的情況表有一定的差異，住院病人中占最大比例的是國有企業(yè)職工，達到41.23%，其次 是事業(yè)單位和機關(guān)單位職工，分別是33.5%，這與參保職工中私人企業(yè)占最大比例不同，一 方面是因為國有企業(yè)職工的年齡比私人企業(yè)職工大，退休職工多，醫(yī)療服務(wù)需求大，因此住 院病人多，另一方面的原因可能是國有企業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位職工比私人企業(yè)、個體企業(yè)的職 工有更利的經(jīng)濟條件更多地享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇。在參保職工住院者的性別構(gòu)成的比例中 ，男性職工比女性職工得到住院服務(wù)的比例更多，超過了15.3%。在參保職工住院者的年齡 構(gòu)成的比例中，比起參保職工的年齡構(gòu)成比例表，退休者和年齡較大的職工較多地享受了住 院醫(yī)療服務(wù)，顯示了一定程度的公平性。

三、住院次均費用的多因素分析

對住院的參保患者采用以下次均就診費用模型，進行多元線性回歸：

yi=β0+βi1xi1+βi2xi2+K+βpxip+εi（i=1，2，A，n）

yi為次均住院費用，由于費用呈偏態(tài)分布，故取對數(shù)變換值。βp為偏回歸系數(shù)，表示 其 他自變量固定時，xi每變動一個單位，因變量均值的變化。筆者將對住院患者次均住院費用 進行多因素分析。

對住院次均費用影響因素的分析，除了引入性別、年齡、收入、職業(yè)、單位等變量，還引入 了醫(yī)療機構(gòu)變量，因為不同級別的醫(yī)院的醫(yī)療費用有差別，而且醫(yī)療保險報銷比例不同，直 接 醫(yī)療機構(gòu)級別直接影響次均住院費用。用X1表示性別，男性賦值為1，女性賦值為0；用x2表 示年齡，用x3表示收入，用x4、x5、x6表示職業(yè)，并與工人組對照，x4表示職業(yè)中的干部、 x5表示醫(yī)務(wù)工作人員、x6表示商業(yè)從業(yè)人員，分別用x7、x8、x9代表單位類別，與機關(guān)組對 照，x7代表事業(yè)單位、x8國有企業(yè)與集體企業(yè)、x9代表私營企業(yè)；用x10、x11分別表示醫(yī)療 機構(gòu)，x10代表二級醫(yī)院、x11代表三級醫(yī)院，用這11個變量對住院次均費用作多元回歸分析 。表2顯示了住院次均費用回歸結(jié)果。

結(jié)果顯示，年齡、性別和收入對住院次均費用的影響是一致的，女性低于男性，年齡組間無 差異，收入越高費用越高，不同職業(yè)之間差別較小；醫(yī)院的級別對住院費用有很重要的影響 ，三級醫(yī)院的醫(yī)療費用所占比重很高，說明醫(yī)保住院患者大多選擇級別較高的醫(yī)院進行治療 ，一定程度上加劇了住院總費用的上升。

四、結(jié)論

從上述分析可以看出，某市的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險總體公平性不高，雖然參保的機會相對 很公平，幾乎所有身份的職工都有機會參保，但參保的實際公平性不容樂觀，其中，籌資結(jié) 構(gòu)和支出結(jié)構(gòu)相對來說不利于退休者，醫(yī)療服務(wù)利用集中在正規(guī)部門就業(yè)職工，私人企業(yè)職 工和低收入群體服務(wù)利用率低，要不斷提高他們的參保率。另外，醫(yī)療費用控制的重點可放 在三級醫(yī)院上。

（作者單位：上海財經(jīng)大學(xué) 上海 200433）

（責(zé)編：呂尚）