急性肺損傷行肺保護性通氣加烏司他丁靜滴的臨床效果

【摘要】 目的 評價急性肺損傷肺保護性通氣加烏司他丁干預改善肺呼吸功能，降低病死率的作用。方法 76例急性肺損傷（ALI）患者隨機分為肺保護性通氣組（對照組n=37）和肺保護性通氣加烏司他丁干預組（實驗組n=39）， 實驗組予烏司他丁20萬U加入生理鹽水100 ml靜滴，每天2次，6天為一療程。觀察兩組間生命體征、HR、平均動脈壓、血氣等改變，統計住院期間ICU病死率。結果 實驗組烏司他丁治療后，肺損傷得到控制者28例（71.79%），與對照組的17例（45.94%）比較有顯著性差異（P＜0.05）。實驗組HR明顯下降，PaO2上升，PaO2/FiO2顯著上升，與對照組比較，有非常顯著性差異（P＜0.01）。住院中ICU病死率實驗組為25.64%，與對照組的59.45%比較，也有非常顯著性差異（P＜0.01）。結論 烏司他丁對急性肺損傷肺保護性通氣具有改善肺功能作用，并可降低住院病死率。

【關鍵詞】烏司他丁；急性肺損傷；肺保護性通氣

文章編號：1003-1383(2008)01-0007-03中圖分類號：R 816.4045 文獻標識碼：A

The clinical result of the lung protective ventilation and 

Ulinastatin intravenous for Acute lung injury(ALI)

Liang Quanxing，Wei Guangxing，Yan Xiangmin 

(The people`s hospital of Huangpu，Zhongshan，Guangdong 528429)

【Abstract】 Objective To evaluate the lung protective ventilation and Ultinastatin intravenous effects to interfere the lung respiratory efficiency and lower the fatality rate of acute lung injury(ALI).

Methods 76 patients of ALI were randomly divided into lung protective ventilation group(control group n=37) and lung protective ventilation affected with Ulinastatinintravenous group (experimental group n=39). Experimental group applied 20thousand U Ulinastatin， twice everyday， six days a treatment，apart with the ventilation therapy.The changing of life objective sign， HR， average artery pressure， blood gaseous analysis in both groups were observed. And the fatality rate in ICU was count.Results 28 cases lung injury in experiment group were improved after applied Ulinastatin treatment（71.79%）， there was significant difference （P＜0.05）with that in control group （45.94%）.HR decreased and PaO2， PaO2/FiO2 significant increased in experiment group，there were significant difference compared with those of control group（P＜0.01）.So do the fatality rate in ICU（P＜0.01）.

Conclusion Ulinastatin treatment could do great help to acute lung injury apart with lung protective ventilation， reduce the fatality rate at the same time.

【Key words】 Ulinastatin；Acute lung injury(ALI)；Lung protective ventilation

機械性通氣治療急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（acute hung injury/acute respiratory distress syndrome，ALI/ARDS）是革命性的進步。特別是保護性肺通氣策略的應用，進一步地提高了治療水平，使ALI/ARDS患者死于頑固性低氧血癥明顯減少。臨床觀察發現ALI/ARDS患者并發肺外器官功能衰竭成為死亡的主要原因。為此，我們在急性肺損傷患者肺保護性通氣中采用烏司他丁干預治療，以評價烏司他丁在治療ALI及其降低病死率的作用。

治療與方法

1.一般資料 根據中華醫學會呼吸病協會制定的急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷標準［1］，選取2002年9月至2006年9月本院ICU收治的ALI患者76例。其中男42例，女34例。年齡18～86歲，平均57.16±15.26歲。入ICU時，急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）為21.76±8.97分。原發病因為顱腦外傷17例，腦出血術后12例，復合多發傷（肋骨、骨盆、股骨等）12例，腹部外傷術后13例。重癥社區獲得性肺炎8例，急性重癥胰腺炎術后5例，心肺復蘇術后6例，肝膽術后重度休克3例。將76例患者隨機分為肺保護通氣組（對照組）37例，肺保護通氣加烏司他丁干預組（實驗組）39例。兩組患者年齡與APACHEⅡ評分比較均無顯著性差異，P均＞0.05（見表1），具有可比性。

2.干預方法 本研究所用主要儀器為 Drager Evita 2 dura型(德國)，PuritanBennett 7200 ae型(美國)。瑞士HAMILTON PAPHAEL呼吸機。拜耳248型血氣分析儀(德國)，美國Spacelabs Medical監護儀。兩組入院后均采用有創人工氣道，人機連接行機械通氣。肺保護性通氣參數設置為：潮氣量6～8 ml/kg(必要時加鎮靜劑)，呼吸頻率14～24次/min，呼吸比為1∶1～2，吸入氧濃度為0.35～0.60，平臺壓＜30 cmH2O，常規采用PEEP為5～15 cmH2O，一般先從5 cmH2O開始逐漸上調，盡量使FiO2＜0.60，PaO2＞60 mmHg，待病情好轉或穩定之后，再逐漸下調。對照組在以肺保護性通氣為主的基礎上根據病情綜合治療。實驗組在以肺保護性通氣為主的基礎上根據病情綜合治療同時，進行烏司他丁干預。以烏司他丁注射液(商品名天普洛安，廣東天普生化醫藥股份有限公司產品)20萬U加生理鹽水100 ml，在1 h內靜脈滴注，每天2次，6天為一療程。

3.觀察指標 兩組同步觀察實驗第1天至第6天的臨床生命體征變化，如意識狀態，發紺情況、肺呼吸音、動態心電圖、 HR、呼吸頻率、平均動脈壓(MBP)，同時行肝、腎功能，血、尿常規檢驗及胸部X線檢查，統計住院期間病死率。

4.統計學方法 各計量參數均以均數±標準差(-±s)表示，統計學處理采用統計軟件SPSS11.0對數據進行分析，兩樣本均數比較采用t檢驗，率的比較采用χ²檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

結果

1.臨床效果 治療第6天后，ALI患者肺損傷得到控制者，實驗組28例(71.79%)，對照組17例(45.94%)，兩組間比較，有顯著性差異，χ²＝5.25，P＜0.05，實驗組控制效果較對照組好；住院中ICU死亡者，實驗組10例（25.64%），對照組22例（59.45%），兩組比較有顯著性差異，χ²＝8.91，P＜0.01，實驗組ICU病死率較對照組低；胸部X線檢查發現機械通氣所致肺損傷、動態心電圖發現機械通氣相關心律失常和心肌缺血、因頑固性低氧血癥死亡、因肺外多器官功能衰竭死亡等，兩組比較經統計學處理，χ²值分別為2.98、3.58、2.66、3.61，P均＞0.05，均無顯著性差異。

2.血流動力學 兩組血流動力學指標MBP及HR治療前比較均無顯著差異(P＞0.05)，治療后兩組比較，MBP有顯著性差異（P＜0.05），HR有非常顯著性差異(P＜0.01)（見表2）。

討論

急性肺損傷是一種臨床常見危重癥，病死率極高，嚴重威脅危重癥患者的生命，并影響存活者的生存質量。ALI的早期病理改變是肺泡上皮和肺毛細血管內皮通透性增加所致的非心源性肺水腫，隨后發展為肺泡實變，成纖維細胞增生，膠原纖維沉著表現為彌漫性肺泡損害，導致急性低氧性呼吸衰竭綜合征，易誘發或合并多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)病死率多在50%［2］。晚近肺保護性機械通氣策略的臨床應用，ALI的病死率有所下降，文獻報道為30%～40%［3］。本文兩組ALI患者的總病死率為42.10%，與文獻報告相近，證實在ALI的急救治療中，肺保護通氣可以降低患者病死率。

肺保護性通氣的臨床應用使頑固性低氧血癥不再是ALI/ARDS患者主要的直接死因。肺外臟器官功能衰竭或合并出現感染性休克等已上升為主要死因［4］。協和醫院一項調查顯示，感染性休克占48.2%，為最主要的直接死因，僅有12.7%的患者死于頑固性低氧血癥。本文76例ALI中9例(11.84%)死于頑固性低氧血癥，23例(30.26%)死于肺外多器官功能衰竭。說明實施肺保護性通氣后，頑固性低氧血癥不再是ALI患者的主要死因。

烏司他丁是從尿液中分離純化的一種廣譜水解酶抑制劑，對多種蛋白酶，糖和水解酶均有抑制作用。研究發現烏司他丁抑制炎癥級聯的多個環節，尤其可抑制黏附因子，中性粒細胞彈性蛋白酶等的釋放［5］，能穩定溶酶體膜，抑制溶酶體酶的釋放，增強超氧化物岐化酶的活性，有效清除氧自由基［6］，有效地抑制1L8合成，阻斷1L8與炎癥反應和氧自由基之間的惡性循環及連鎖反應，減輕肺損傷［7］。烏司他丁通過競爭性抑制和非競爭性抑制等多種形式與多種酶的位點結合，能獨立抑制多種酶的活性，同時其降解后的低分子量物質均能發揮作用，表明烏司他丁可迅速、高效抑制參與炎癥的多種酶［8］，減輕肺組織的炎癥反應程度，改善肺的缺血/再灌注損傷，使肺充血和滲出程度得以減輕。我們在臨床觀察到烏司他丁干預后，實驗組尿量增加、心率下降、氧合指數改善、氧分壓明顯上升。實驗組71.79%的肺損傷得到控制，明顯高于對照組的45.94%。說明烏司他丁干預改善ALI患者呼吸功能，治療急性肺損傷有積極作用，治療中未發現烏司他丁有副作用發生。

本文觀察結果顯示，治療第6天后，實驗組死亡者10例（25.64%）較對照組死亡者22例（59.45%）低，有非常顯著性差異（P＜0.01）。我們認為這可能與實驗組入院后實施烏司他丁干預，使大部份ALI病情逆轉而得到控制有關。提示烏司他丁有助于改善ALI患者預后，值得臨床應用。因機械通氣所致肺損傷及機械通氣相關心律失常、心肌缺血者，實驗組例數較對照組少，但統計學處理兩組間無顯著性差異（P＞0.05）。提示烏司他丁對機械通氣造成的心、肺損傷干預作用不顯著。同樣，本文因頑固性低氧血癥死亡者實驗組2例，對照組7例，兩組間比較無統計學意義。因肺外多器官功能衰竭死亡者實驗組8例，對照組15例，兩組間亦無顯著性差異。提示烏司他丁干預降低頑固性低氧血癥及肺外多器官功能衰竭死亡率的作用不明顯，有待大系列病例積累經驗，進一步觀察和探討。

參考文獻

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(收稿日期：2007-11-02 修回日期：2008-01-21)

(編輯：崔群飛 英文審校：唐雄林)