５２例肺性腦病患者的臨床觀察及護(hù)理

【關(guān)鍵詞】 肺心病；肺性腦病；臨床觀察

文章編號(hào)：1003-1383(2008)01-0114-02中圖分類號(hào)：R 747.9文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

肺性腦病是由慢性胸肺或脊柱疾病引起伴有呼吸衰竭，出現(xiàn)缺氧、二氧化碳潴留而引起低氧血癥及高碳酸血癥所導(dǎo)致的神經(jīng)精神綜合征。肺性腦病是肺心病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，預(yù)后差，病死率可高達(dá)56.4%［1］。因而，對(duì)肺性腦病進(jìn)行認(rèn)真的臨床觀察和護(hù)理是治療成功的重要環(huán)節(jié)，本文總結(jié)52例肺性腦病患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1.一般資料 我院收治52例肺性腦病患者，其中男40例，女12例，年齡40~83歲，平均（58.4±11.6）歲，均為慢性阻塞性肺疾病患者，并符合1980年全國(guó)第3次肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。發(fā)生的誘因?yàn)椋汉粑栏腥?1例（59.6%）、氣道不暢10例（19.2%）、電解質(zhì)紊亂6例（11.5%）、酸堿失衡3例（5.8%）、氧療不當(dāng)2例（3.8%）。52例均出現(xiàn)精神障礙，表現(xiàn)為神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神異常或興奮多語(yǔ)，重型者呈半昏迷、昏迷、抽搐及病理反射陽(yáng)性。

2.治療方法 均持續(xù)低流量吸氧、解痙平喘、止咳、祛痰，合理使用抗生素，常規(guī)應(yīng)用可拉明、洛貝林等呼吸興奮劑，對(duì)昏迷或嗜睡者加用納絡(luò)酮或者醒腦靜微泵維持治療。呼吸抑制明顯時(shí)采用機(jī)械通氣輔助呼吸。結(jié)果52例患者中，經(jīng)搶救后好轉(zhuǎn)34例(65.38%)，死亡18例(34.62%)，其中死于呼吸衰竭8例，多器官功能衰竭6例，感染性休克4例。

病情觀察

1.肺性腦病早期癥狀的觀察 入院后盡快了解患者的一般情況(職業(yè)、文化程度、脾氣性格、生活習(xí)慣、行為、語(yǔ)言、家庭情況等)，以利于交流溝通和觀察。多數(shù)肺心病患者出現(xiàn)肺性腦病前都有睡眠晝夜倒錯(cuò)、脾氣性格改變、情緒反常或行為錯(cuò)亂的表現(xiàn)，護(hù)士必須加強(qiáng)對(duì)肺心病患者的臨床觀察，尤其是夜間，當(dāng)患者出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，則要考慮到早期肺性腦病的可能，及時(shí)尋找誘因并做出相應(yīng)處理。

2.皮膚、黏膜的觀察 口唇是觀察紫紺的最好部位，肺性腦病患者常有中、重度呼吸衰竭，患者口唇紫紺加重，皮膚濕冷有黏膩感，手指撲翼樣震顫，前臂肌肉抽搐，這與低氧血癥及高碳酸血癥有關(guān)，此時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整氧流量，改善通氣功能。此外，球結(jié)膜充血為肺性腦病的早期表現(xiàn)，應(yīng)仔細(xì)觀察。

3.生命體征觀察 ①呼吸：表現(xiàn)在呼吸節(jié)律、頻率及幅度的改變，嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留時(shí)，呼吸變?nèi)酰适人癄顟B(tài)。呼吸聲大且嗜睡為代謝性酸中毒；呼吸淺快且興奮、譫妄、肌顫等為代謝性堿中毒；呼吸幅度變淺、頻率減慢、節(jié)律不齊或伴有呼吸短暫，則為呼吸中樞抑制，應(yīng)立即采取搶救措施。②體溫：晚期肺性腦病患者，機(jī)體反應(yīng)差，體溫常在36℃以下，甚至體溫下降。③脈搏和血壓：缺氧早期，脈搏加快，血壓上升。中度缺氧時(shí)血壓下降，脈搏減慢。若脈搏短促、心律失常、血壓下降則提示嚴(yán)重缺氧或感染加重和休克，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理。④輔助檢查：在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士應(yīng)熟悉與本病相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，仔細(xì)觀察患者病情變化，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生，及時(shí)搶救。

護(hù)理體會(huì)

肺性腦病為肺心病的嚴(yán)重并發(fā)癥，其病死率很高，臨床應(yīng)采取積極的預(yù)防措施， 積極尋找誘因，控制其原發(fā)病，降低發(fā)病率。護(hù)理人員在治療過(guò)程中發(fā)揮著十分重要的作用，主要應(yīng)從以下幾個(gè)方面加強(qiáng)護(hù)理工作。

1.保持呼吸道通暢，加強(qiáng)氧療 呼吸道通暢是氧療的前提，對(duì)清醒有咳嗽反射的患者應(yīng)鼓勵(lì)其咳嗽、排痰，協(xié)助患者經(jīng)常更換體位、叩背排痰。叩擊背部時(shí)宜將指、掌卷曲呈覆碗狀或呈環(huán)形，自胸部邊緣向中部，自背部下方向上方，有節(jié)奏地拍叩，力量要適中，注意手掌與患者背部之間應(yīng)扣住空氣，空氣越多，叩擊就越有效，以利協(xié)助痰液咳出。痰液黏稠者，可先行霧化吸入后再予以拍背排痰。對(duì)昏迷患者應(yīng)及時(shí)吸痰，特別注意翻身前后吸痰，以防痰液潴留堵塞呼吸道。若痰液堵塞吸痰無(wú)效時(shí)，應(yīng)迅速采取氣管插管或氣管切開，已行氣管切開者按氣管切開常規(guī)護(hù)理。同時(shí)給予低流量(1～2 L/min)、低濃度(24％～28％)持續(xù)吸氧，有助于改善患者的缺氧狀態(tài)，提高肺泡及動(dòng)脈血氧分壓。由于高濃度氧(＞30％)有降低缺氧對(duì)呼吸興奮的作用，從而進(jìn)一步加重二氧化碳潴留，因此禁用30％以上高濃度氧療，以免加重病情。

2.呼吸興奮劑及抗生素的應(yīng)用 在保持呼吸道通暢的前提下，應(yīng)用呼吸興奮劑可利于興奮呼吸中樞，增加通氣量，減輕缺氧，促進(jìn)二氧化碳排出。大劑量靜滴呼吸興奮劑時(shí)需觀察呼吸頻率及幅度的變化，注意有無(wú)惡心嘔吐、大汗、面肌抽搐或全身驚厥等癥狀，出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即停用，并及時(shí)通知醫(yī)生協(xié)助處理。有效地控制感染是治療肺性腦病的關(guān)鍵，應(yīng)盡早行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，合理使用抗生素，遵循“大量、聯(lián)合、長(zhǎng)期”的原則，用藥期間注意觀察患者的痰量及其性狀，如痰量減少、濃稠痰變?yōu)榘咨菽担f(shuō)明用藥有效。

3.電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的觀察處理 肺性腦病呼吸衰竭的患者因缺氧和二氧化碳潴留都會(huì)產(chǎn)生酸中毒。代償期呼吸性酸中毒只要改善通氣、糾正缺氧即可恢復(fù)正常，而失代償期可出現(xiàn) pH值降低，此時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充堿性藥物。有些重癥患者在治療過(guò)程中因使用大量激素和利尿劑而出現(xiàn)代謝性堿中毒，患者腹脹、厭食、乏力、表情淡漠，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)不安、精神錯(cuò)亂，這一狀態(tài)可被原發(fā)病的癥狀掩蓋而不被發(fā)覺(jué)，因此，應(yīng)注意區(qū)分呼吸性酸中毒和代謝性堿中毒的不同表現(xiàn)，及時(shí)做血?dú)夥治觯岳卺槍?duì)病因治療。合并功能不全者應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑控制滴數(shù)，根據(jù)尿量限制攝入水量。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱、高蛋白、高維生素易消化的飲食［3］。昏迷患者可給予鼻飼，通過(guò)消化道為機(jī)體提供營(yíng)養(yǎng)素平衡的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食及電解質(zhì)飲食。不能經(jīng)口進(jìn)食者(如氣管插管、氣管切開時(shí))，應(yīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，以保證機(jī)體的需要。輸入脫水劑和利尿劑時(shí)要求準(zhǔn)確、快速滴入并密切觀察病情，注射甘露醇和高滲劑時(shí)注意液體外滲，以免引起皮膚黏膜和血管損傷。4.精神行為障礙的護(hù)理 對(duì)于行為異常、肌肉震顫、定向障礙等的患者，都要給予上下床活動(dòng)、洗臉、喂飯、喂藥、排泄、休息等項(xiàng)目的護(hù)理。輸液、輸氧時(shí)，要防止患者起立拔掉輸液管、輸氧管等發(fā)生;早期肺性腦病常有頭痛、失眠、煩躁、躁動(dòng)等精神障礙，護(hù)士應(yīng)更加體貼、關(guān)心病人，以親切溫和的語(yǔ)言安慰病人，讓病人以平靜的心理接受治療。肺性腦病患者大多有病程較長(zhǎng)的肺部疾病，多數(shù)病人對(duì)疾病控制后的治療、生活缺乏信心，護(hù)士應(yīng)在每天的治療、護(hù)理過(guò)程中多鼓勵(lì)病人，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

5.加強(qiáng)心理護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理 肺性腦病患者病情反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，有的患者因經(jīng)濟(jì)拮據(jù)而拒絕吸氧，有的則在恢復(fù)期不了解給氧濃度和方法的特殊性，往往自行加大或隨便停用氧氣，因此，應(yīng)加強(qiáng)氧療的監(jiān)護(hù)，把細(xì)微的心理護(hù)理做到患者需要之前，使患者身心愉快地接受治療。同時(shí)要加強(qiáng)皮膚護(hù)理，使用氣墊床，協(xié)助患者定時(shí)翻身，1次/2h，用紅花酒精按摩受壓處皮膚，保持床單清潔整齊，預(yù)防褥瘡的發(fā)生；加強(qiáng)口腔護(hù)理2次/d；保持留置導(dǎo)尿管通暢，預(yù)防逆行感染。用1∶5000呋喃西林250 ml膀胱沖洗，2次/d，每周更換導(dǎo)尿管。通過(guò)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，本組患者住院期間無(wú)一例并發(fā)癥發(fā)生。

6.出院健康指導(dǎo) 囑患者消除呼吸道不良刺激(如戒煙)，居室溫度應(yīng)適宜，定時(shí)通風(fēng)，防止忽冷忽熱的刺激，避免感染，少到人多的場(chǎng)所去。飲食宜選高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、易消化飲食。注意口腔衛(wèi)生，多飲水。指導(dǎo)患者有效的呼吸技巧，如腹式呼吸、縮唇呼吸，改善通氣，增加有效呼吸。病情變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。

總之，通過(guò)仔細(xì)觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期神經(jīng)精神癥狀并立即正確處理，是提高療效的關(guān)鍵。維持適宜的輸液速度，合理計(jì)劃全天的各種治療藥物，保證有效藥物濃度的維持，采取各種方法保持呼吸道通暢，清除痰液是改善通氣的重要措施。因干稠分泌物具有吸水性質(zhì)，吸濕后會(huì)膨脹，可使原來(lái)部分堵塞的支氣管完全被堵塞，因此，做超聲霧化吸入時(shí)應(yīng)有專人在場(chǎng)，同時(shí)準(zhǔn)備吸痰器，以防發(fā)生意外。由于采取了有效護(hù)理，本組有效率為65.38%，亦說(shuō)明了護(hù)理對(duì)策的重要意義。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2007-09-10 修回日期：2007-12-17)

(編輯：潘明志)