１１３例中低溫不阻斷心肌血流下心臟瓣膜置換術的術中護理配合

【關鍵詞】 體外循環；中低溫；瓣膜置換術

文章編號：1003-1383(2008)01-0111-03中圖分類號：R 654.2047文獻標識碼：B

近年來采用阻斷或不阻斷主動脈，通過壓力和容量控制的持續冠狀動脈或靜脈竇氧合機血灌注，獲得了較好的心肌保護效果，并廣泛運用于臨床［1］。我院自2004年5月至2006年11月，在淺低溫心臟不停跳心內直視手術的基礎上，采用中低溫室顫法不阻斷心肌血流完成心內直視手術，取得了良好的效果。現將113例心臟瓣膜置換術的護理配合體會總結如下。

資料與方法

1.一般資料 113例中男66例，女47例；年齡最大67歲，最小16歲；體重34～73 kg。手術方式：主動脈瓣置換18例，二尖瓣置換76例，二尖瓣成形6例，二尖瓣主動脈瓣雙瓣置換13例；合并慢性心房纖顫者同期實施改良迷宮術27例。

2.方法 手術均在中低溫、全麻、體外循環下進行。常規建立體外循環，轉流量70～80 ml/(kg·min)，并根據體外循環術中平均動脈壓調整灌注流量。視手術情況安置左心引流；只阻斷上、下腔靜脈，不阻斷升主動脈；逆行灌注者，則阻斷升主動脈后經冠狀靜脈竇持續逆行灌注機器氧合血，均不使用心臟停搏液；溫度控制在中低溫（鼻咽溫度27～28℃）下行心內直視手術；灌注流量2.0~2.4 L/(m2·min-1)，使MAP維持在50～70 mmHg；冠狀靜脈竇持續逆行灌注流量200～350 ml/min， 逆行灌注壓40～50 mmHg。心內主要操作完成后即開始復溫至36～37℃，心臟手術完畢即可停機，不需作輔助循環。

護理配合

1.術前準備 ①術前訪視和心理支持：術前一日，巡回護士參加科室術前討論，掌握患者病情、手術方式以及術中可能出現的意外情況，做到心中有數。 手術護士術前要到病房進行術前探視，仔細查閱病歷資料，檢驗結果及了解病情。與患者耐心交談，了解其心理狀態，對其行對癥的心理護理。

介紹手術大致過程并讓患者了解本病手術治療的成功率，使患者樹立戰勝疾病的信心，消除患者的恐懼心理。對患者及家屬進行瓣膜置換術的圍手術期健康教育，以取得信任，使患者有一個好的睡眠，能以良好的精神狀態平靜接受手術治療，與醫護人員配合良好。

②房間、物品準備：手術前一晚及術日晨空氣消毒，常規準備體外循環手術器械，換瓣器械，電動胸骨器、高頻電刀、各種敷料包，各種線束和40、20prolene滑線及6×14、5×12、7×17無損傷縫線，變溫毯、除顫機、起搏器等物品準備齊全，核對無誤，以利手術中及時供應。

2.巡回護士的配合 ①巡回護士接患者入室時要嚴格執行核對制度，建立靜脈通路，穿刺部位應預留動脈穿刺部位，嚴格控制液體量，配合麻醉醫生進行頸內靜脈和橈動脈穿刺，維持有效靜脈通路，并配合做好氣管插管和各種藥品的準備。同時做好留置導尿管及肛溫管。

②正確安置手術體位：患者平臥位，背部墊一軟墊使背墊高，使胸向前突出，雙手塞入兩側，注意保護靜脈和監護系統通暢，避免肢體受壓和與金屬物件接觸，防止使用高頻電刀或除顫器時出現電灼傷的意外。

③術中儀器使用：檢查中心吸引裝置，保持有效吸力，電動吸引器備用，將電力負極板粘貼于患者臀部，根據手術的需要調節功率，注意胸骨鋸的安全使用，使用完畢拔除電源及收回。

④準確及時用藥：護士應按藥物使用先后順序配好常規藥物，必備的急救用藥提前配制好，寫上藥物名稱、每毫升內所含的量，以便用藥能及時準確，放于無菌治療盤內備用。嚴格按規范使用各種藥物，如硝普鈉要現配現用避光處理，多巴胺3 mg/kg、硝酸甘油0.6 mg/kg、甲強龍、6‰氯化鉀、肝素和魚精蛋白等，并經深靜脈置管輸入，防止液體外滲。人工心肺機轉流前需全身肝素化，肝素用量按體重3 mg/kg計算。在體外循環停止轉流前，巡回護士應根據所用的肝素總量(包括機組所使用的肝素)準備好魚精蛋白，推注魚精蛋白時應嚴密觀察血壓變化。應加強巡視，密切觀察病情變化，及時調節輸液速度，及時供應臺上所需物品。做好手術護理記錄，與臺上護士一起認真核對器械3遍（術前清點、關前清點、關后清點），并記錄清楚轉機前、中、后的尿量、出血量、輸液輸血量及用藥情況等。

3.洗手護士的配合 ①手術前準備的配合：器械護士提前15 min洗手整理臺上器械完畢，配合醫生消毒輔巾。嚴格執行無菌操作規程，符合無菌手術的要求，認真清點器械。②洗手護士配合手術要穩、準、輕、快［3］，因只阻斷上下腔而不阻斷升主動脈，心內回血多，術野顯露不滿意。故手術緊張、有序，對于護士要求必需經驗豐富、手腳敏捷，能迅速配合醫生。充分做好各項器械準備，精神高度集中，及時傳遞各種器械，配合醫生完成每一個動作，爭分奪秒，盡量減少體外循環時間。手術配合過程中要做到心中有數，主動脈瓣置換時用亞克線（換瓣線）間斷縫合法，一般需要12針左右，縫合二尖瓣時一般用20prolene滑線連續縫合法，有時也采用間斷縫合法，需用帶墊片6×14雙頭針滌綸編織線褥式縫合或亞克線縫合12針左右，施行改良迷宮術時用高頻電刀實施左房隔離消融，并用20 prolene滑線予電凝線路連續褥式縫縮左房，左心基底部電熱凝一圈后用40prolene滑線予以縫扎，其余的用迷宮路線用注射無水酒精替代。傳遞prolene滑線一端用針持持夾交術者手中，另一端用帶尿管紋式鉗夾住，并沿一助拉線手中注入少量生理鹽水以濕潤線，使線潤滑易于縫合拉起。對細小縫針數目一定心中有數，及時回收磁力合內，便于清點。如果換生物瓣時，打開瓣膜后要用生理鹽水徹底漂洗，瓣葉用灌洗器反復沖洗泡在生理鹽水中備用，縫合中針線依次擺放，操作中防止器械或縫針損傷瓣膜，隨時保持瓣膜濕潤，避免因暴露空氣中時間過長變干燥而影響其功能。

結果

全組113例患者手術過程順利，其中109例治愈出院，死亡4例，死亡原因為術后腎功能衰竭及重癥肺部感染。術后均無手術切口感染、壓瘡等護理并發癥發生，病人恢復良好，無一例因護理配合不周影響手術，獲得醫生好評。

護理體會

體外循環心臟瓣膜置換手術風險大，操作程序復雜，對術中護理要求較高，只有對各項工作做出全面系統的安排，使各個環節緊密相連，才能配合手術順利進行［2］。中低溫不阻斷心肌血流下心臟瓣膜置換術，心肌得以氧合血灌注，心臟不停，有效地維持心搏狀態，保持著接近生理的有氧代謝，酸堿平衡和電解質代謝，其主要優點：①避免主動脈阻斷造成的心肌缺血，缺氧性損傷和再灌注損傷，對心肌保護有利；②不阻斷升主動脈，不需配備停跳液及準備冰泥，手術及護理操作簡單化，臺上護士在有限轉流時間內全身心地投入到心內操作配合中，提高配合質量，明顯縮短體外循環時間，術后并發癥少。護理配合過程中應注意以下幾個方面：

1.嚴格做好消毒滅菌工作，預防感染。由于心臟手術患者的抵抗力弱，容易感染，所以此類患者行心內直視手術所需的器械、物品的消毒滅菌更要嚴格把關。體外循環常規加入抗生素，使患者體內的抗生素濃度在術中始終維持在一定的水平。全體醫務人員均應嚴格遵守無菌操作規程。

2.由于心臟手術所需準備的儀器、物品較多，藥品種類多用法特殊，我們將每次手術所需的特殊用物、藥物配制方法記錄成冊，形成一種常規，對各種急救藥物配置及用法形成規范性，避免再次手術時準備物品不齊全或遺忘藥物配制方法，既可提高了工作效率又為新接觸心臟手術的護士提供了操作依據。

3.重視心臟降溫與復溫，術前在手術床上鋪墊變溫毯并與冷熱交換水箱相連接。需要心臟降溫與復溫時，做到主動快速準確調節冷熱交換水箱的溫度，實現均勻的降溫與升溫。應用變溫水毯可使全身溫度均衡，接觸面積大，能及時達到復溫的目的，有助于早期體溫的復溫，并能有效縮短了轉機時間與手術時間，減輕心臟負荷，降低心肌耗氧，避免室顫性停搏發生［4］。心臟復跳時期容易出現心律失常、低血壓、心動過緩等，護士應熟悉搶救藥物的藥理作用，熟悉除顫器等搶救儀器的使用方法。

4.加強對心臟的解剖生理、病理及手術原理，步驟有著很清楚的認識和很深的理解，熟悉每個外科醫生的個人手術習慣和嗜好及手術醫師的規范性操作對提高護理配合及工作效率有著致關重要的作用。

參考文獻

［1］林 輝，何 巍，鄭陳光，等.心臟不停跳法防止換瓣術后低心排血量綜合征的研究［J］.中華實驗外科雜志，1998，15：44-45.

［2］趙淑妹.手術室護理人員手冊［M］.長沙:湖南科學技術出版社，1999，184.

［3］郭尚耘，許 樂.原位心臟移植的手術配合［J］.中華護理雜志，2002，37(2):145.

［4］李慧敏.變溫水毯在中低溫體外循環心內直視術后的應用研究［J］.護士進修雜志， 2005，20（12）：1073-1074.

(收稿日期：2007-09-01 修回日期：2007-12-12)

(編輯：潘明志)