依那普利對急性前壁心肌梗死患者左心功能及左室重構的影響

【摘要】 目的 探討和評價依那普利對急性前壁心肌梗死患者左心功能及左室重構的影響。

方法 選擇86例首發急性前壁心肌梗死患者，隨機分為兩組：依那普利組（治療組）和常規治療組（對照組）。常規治療組給予腸溶阿司匹林、硝酸酯類藥物、 β受體阻滯劑、低分子肝素(LMWH)等藥物（包括尿激酶150萬U靜脈溶栓治療），依那普利組（治療組）在常規治療基礎上于發病12小時內即開始服用依那普利治療，分別于前壁心肌梗死急性期和恢復期進行彩色多普勒心臟超聲檢查(TEE)和killip心功能評價以及血漿腦鈉肽(BNP)濃度的測定。結果 恢復期依那普利組左心功能及左室射血分數(LVEF)明顯改善，BNP濃度明顯下降，兩組臨床療效有顯著性差異（P＜0.05）。結論 急性前壁心肌梗死患者不伴有明顯血流動力學障礙者，早期服用依那普利可減輕左心室重構和擴張，改善左心室功能。

【關鍵詞】 依那普利；前壁心肌梗死；左心功能；左室重構

文章編號：1003-1383(2008)01-0018-02中圖分類號：R 542.22文獻標識碼：A

依那普利為第二代血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，其作用較卡托普利強10倍，是一種有高度特異性、長效、含羧基的ACEI，可減少ATⅡ生成，抑制緩激肽降解［1］。在以往的研究中，認為血管緊張素轉換酶抑制劑對急性前壁心肌梗死具有保護作用，但這些研究僅局限于血管緊張素轉換酶抑制劑作為交感神經拮抗劑，間接的抗心肌缺血作用，降低心肌梗死再梗死率或減少病死率為目的。而對血管緊張素轉換酶抑制劑阻止、延緩和逆轉心室和血管重構，保護心功能的研究報道較少。而近幾年多個大規模臨床隨機試驗，如ISIS4(Intrenational study of infarct survival4， 心肌梗死存活者國際研究4)，GISSI3(Gruppo Italiano pe r lo studio della streptochinasinell'infarto miocardico3，意大利鏈激酶治療急性心肌梗死研究3)和CCS1(China cardiac study1，中國心臟研究1)等的研究，已確定急性心肌梗死早期使用ACEI能降低病死率，尤其是前6周的病死率降低最顯著，而前壁心肌梗死伴有左心功能不全的患者獲益最大［2］。我院對43例首發急性前壁心肌梗死患者早期使用（發病12小時內）依那普利治療，且通過彩色多普勒心臟超聲(TEE)評價其心功能變化和左室重構，茲報道如下。

對象與方法

1.對象 所有入選的86例首發急性前壁心肌梗死患者均選自2004年8月～2006 年7月間我院心臟科住院病人，完全符合1997急性前壁心肌梗死診斷標準，其中男性60例，女性26例，年齡41～70歲，平均年齡（54.7±12.8）歲，發病至入院時間在12小時以內。合并高血壓、糖尿病、低血壓、心肌病者除外，隨機將患者分為兩組：依那普利組（治療組）43例，男性32例，女性11例，年齡41～69歲，平均年齡（52.7±13.2）歲；常規治療組（對照組）43例，男性28例，女性15例，年齡43～70歲，平均年齡（52.1±12.6）歲。兩組患者在年齡、性別、梗死部位、溶栓時間及應用依那普利的時間比較方面無顯著性差異（P＞0.05）。

2.方法 兩組患者入院后均給予急性前壁心肌梗死患者常規治療（包括尿激酶150萬U靜脈溶栓治療），治療組在常規治療基礎上加用依那普利，起初從小劑量開始（2.5～5 mg，qd口服），如無明顯的血流動力學障礙，可于5～7天后

增加至2.5～5 mg，bid，以后逐漸增加到最大耐受劑量，一般總量不超過20 mg，qd。所有患者分別于急性期10～15天及恢復期60～90天進行左心功能的評價（Killip分級）及進行彩色多普勒心臟超聲檢查(TEE)，BNP濃度的測定，分別記錄胸骨旁左心室長軸。二尖瓣及乳頭肌水平左心室短軸用雙平面Simpson法測定左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)和左心室射血分數(LVEF)，并于舒張末期凍結胸骨旁乳頭肌水平左心室短軸圖像，取前后兩側乳頭肌為內部標志，將左心室內膜分為前后兩部分，分別測量前后兩部分內膜弧長（ASL和PSL）。

3.統計學處理 結果以均值±標準差(-±s)來表示，組間比較計量資料用t檢驗，計數資料用卡方檢驗。

結果

兩組患者靜脈溶栓血管再通率分別為63.1%和60.8%（P＞0.05），Killip分級及彩色多普勒心臟超聲檢查(TEE)指標， BNP濃度的測定在急性前壁心肌梗死的急性期兩組比較無顯著性差異，但治療組恢復期左心功能及左心室射血分數(LVEF)明顯提高，ASL較急性期相應縮小，BNP濃度明顯下降，兩組間差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

討論

急性心肌梗死(AMI)后，梗塞區室壁變薄伸長，心內膜和心外膜圓弧延長，即梗塞區膨脹(infarction expansion)、非梗塞區心肌肥大，由此形成的左心室構型改變稱之為左心室重構，簡稱左室重構(1eftventrieulal remodeling，LVR)［3］，急性心肌梗死左心室重構發生于心肌梗死后數小時內，主要表現為梗死區心肌變薄和室壁膨出以及非梗死區的代償性增厚;急性心肌梗死(AMI)后心臟組織腎素血管緊張素醛固酮系統(RaaS)受到激活，血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)和醛固酮(ALD)的增加可引起非梗死區膠原沉積，間質纖維化，心室擴張，引起心功能下降［4］，左心室進行性擴張，變形伴心功能減低過程是導致急性心肌梗死患者心力衰竭，死亡及影響預后的主要原因之一，有效防治左心室重構是急性心肌梗死治療基本目標之一，其關鍵在于積極抑制促進左心室重構的各種因素，導致左心室重構的主要機制包括血流動力學介導機制和神經內分泌介導機制，其中神經內分泌異常在左心室重構中起關鍵作用， 而腎素血管緊張素醛固酮系統(RAAS)的激活是左心室重構、心力衰竭發生、發展最主要的神經內分泌代償性改變之一，RAAS的長期過度激活對心肌產生不良作用，加重心室重構。ACEI抑制心肌的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少，阻止心力衰竭的進展［5］。

依那普利為血管緊張素轉換酶抑制劑，其主要機制是通過抑制血管緊張素轉換酶，減少ATⅡ的生成，抑制交感神經作用，減少去甲腎上腺素的合成與釋放，抑制心肌細胞凋亡和過氧化作用［6］，從而達到改善心臟的收縮和舒張功能，降低心肌的僵硬度，擴張冠脈血管，降低冠脈血管阻力，增加冠脈血流，降低室壁張力，降低心肌氧耗量，通過對抗ATⅡ的促增生作用，抑制心肌纖維的肥大和膠原纖維的增生，最終達到延緩和逆轉左心室血管和心肌的重構，提高心室的順應性。另外，它還能減少緩激肽的降解，使擴張血管的前列腺素生成增加，并有抗細胞增生的作用，從而發揮改善心臟功能的作用。此外依那普利具有降低心肌梗死患者交感神經活動性，提高迷走神經張力的作用［7］，在擴張血管的同時不伴有反射性心動過速和繼發性的血去甲腎上腺素升高，有助于糾正急性前壁心肌梗死患者心力衰竭時的低鉀、低鎂血癥，降低室性心律失常的發生率。

本研究對首發急性前壁心肌梗死患者早期使用依那普利治療16周后ASL有明顯的縮小，左心功能及左心室射血分數(LVEF)明顯提高，BNP濃度明顯下降，兩組間比較有顯著性差異（P＜0.05），由此說明依那普利有明顯的抑制急性前壁心肌梗死后左心室重構的作用，其通過擴張冠脈，降低心肌氧耗量，穩定心電活動，減少惡性心律失常的發生，改善心功能等作用，對急性前壁心肌梗死后患者的心臟起到全面的保護作用，從而提高了急性前壁心肌梗死患者的遠期生存率。因此，對于急性前壁心肌梗死患者如不伴有明顯的血流動力學改變，早期使用依那普利是安全、有效的，對減輕左心室重構及改善患者的預后有積極影響。

參考文獻

［1］趙淑健，王士昌，戴華肖，等.依那普利對急性心肌梗死患者血漿纖溶系統活性和血管緊張素Ⅱ水平的影響［J］.河北醫藥，2003，25(8):570.

［2］中華醫學會心血管病分會中華心血管病雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2000，28(6):409-412.

［3］陳寶瑯，田 健.氯沙坦和依那普利改善大鼠急性心肌梗死后左室的重構［J］.基礎醫學與臨床，2003，23(4):440.

［4］周曉東，周曉琳. 依那普利聯合螺內酯對急性心肌梗死患者左室重構的影響［J］.中華臨床醫學研究雜志，2006，12(9):1171.

［5］謝為民.依那普利聯合美托洛爾治療慢性充血性心力衰竭療效觀察［J］.四川醫學，2006，29(9):924.

［6］付秀華， 李 赫，張之敏.美托洛爾，依那普利及二者合用對急性心梗患者左室重塑的影響對比研究［J］.醫學研究通訊，2004，33(6):41.

［7］范國印，陸振濤，趙大國，等. 心肌梗死患者依那普利對心臟自主神經活性的影響［J］.醫藥論壇雜志，2005，26(16):48.

(收稿日期：2007-10-08 修回日期：2008-01-07）

(編輯：潘明志)

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