肝癌合并門靜脈高壓癥３６例手術(shù)治療分析

【摘要】 目的 探討原發(fā)性肝細(xì)胞癌合并門靜脈高壓癥的外科處理方法。

方法 對(duì)36例原發(fā)性肝細(xì)胞癌合并門靜脈高壓癥的患者行手術(shù)治療，其中20例患者肝功能為Child A級(jí)，15例為Child B級(jí)，1例Child C級(jí)。經(jīng)保肝支持治療后達(dá)到肝功能Child A級(jí)；切除肝癌的同時(shí)行脾動(dòng)脈結(jié)扎5例，脾切除＋胃底賁門周圍血管縫扎7例，行脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)24例。結(jié)果 36例中有35例術(shù)后3～6個(gè)月血小板均恢復(fù)正常，白細(xì)胞在術(shù)后1～3個(gè)月恢復(fù)正常，術(shù)后5例于半年內(nèi)死亡，10例于3年內(nèi)死亡，1例術(shù)后3天死于肝功能衰竭，9例仍在隨訪中，術(shù)后隨訪病例中無上消化道出血發(fā)生，脾功能亢進(jìn)得到改善。結(jié)論 肝癌合并門靜脈高壓癥的手術(shù)處理，要以有效的治療肝癌為原則。同時(shí)根據(jù)病人的個(gè)體情況處理門靜脈高壓癥是確保肝癌治療后的病人順利恢復(fù)和降低肝癌治療后的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性肝癌；門靜脈高壓癥；脾切除術(shù)；門奇靜脈離斷術(shù)

文章編號(hào)：1003-1383(2008)01-0036-02中圖分類號(hào)：R 657.34文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

原發(fā)性肝癌多在肝炎后肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，因此肝癌合并門靜脈高壓在臨床上非常常見［1］。肝癌合并門靜脈高壓時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)食管靜脈曲張、凝血功能障礙等合并癥，病人在術(shù)后極易發(fā)生肝功能衰竭，上消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。因此，在治療肝癌的同時(shí)能否處理好同時(shí)并存的門靜脈高壓癥直接關(guān)系到肝癌病人的預(yù)后。在外科其手術(shù)治療適當(dāng)與否，又關(guān)系到肝癌手術(shù)的療效和病人術(shù)后能否順利恢復(fù)。我院1995年10月～2006年10月對(duì)36例原發(fā)性肝細(xì)胞癌合并門靜脈高壓癥的患者行手術(shù)治療，現(xiàn)就其臨床資料進(jìn)行總結(jié)并就其外科處理加以分析。

資料與方法

1.一般資料 36例中，男30例，女6例;年齡34～62歲，平均45歲7個(gè)月。入院時(shí)20例患者肝功能為Child A級(jí)，15例為Child B級(jí)，1例Child C級(jí)。6例曾有柏油樣便病史，鼻衄史10例；36例均有不同程度的脾臟增大和脾功能亢進(jìn)，白細(xì)胞減少20例((2.6×109～3.7×109/ L)，血小板減少29例(3.0×109～8.1×109/L)，PT均超過正常3 s以上;經(jīng)胃鏡證實(shí)食管下段輕度靜脈曲張15例，重度靜脈曲張21例;左肝癌14例，右肝癌18例，左右葉肝癌4例;腫瘤直徑3.0～ 9.0 cm，平均5.8 cm，其中有完整包膜25例，無包膜11例;10例術(shù)中單次肝門阻斷時(shí)限為10 min， 26例為15 min，阻斷次數(shù)1次19例，2次10例，3次7例，阻斷間隔5～ 10 min， 6例采用選擇性血流阻斷切除腫瘤，30例采用第一肝門血流完全阻斷切除腫瘤;術(shù)后病理確診為肝細(xì)胞癌31例，膽管細(xì)胞癌5例。

2.治療方法 入院后經(jīng)保肝，應(yīng)用維生素K1和輸白蛋白、新鮮血漿等支持治療7～14 天后達(dá)到肝功能Child A級(jí)。切除肝癌的同時(shí)，行脾動(dòng)脈結(jié)扎5例，脾切除＋胃底賁門周圍血管縫扎7例，行脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)24例。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用保肝藥、極化液和維生素K1，間斷給予白蛋白和新鮮血漿，術(shù)中創(chuàng)面滲血嚴(yán)重或術(shù)后出血者給予血小板和立止血等;腹水明顯而不易消退者同時(shí)給予利尿、糾正低蛋白血癥，并應(yīng)用有效足量的抗生素，定期復(fù)查血象和肝功能。

結(jié)果

術(shù)后并發(fā)右側(cè)胸腔積液6例，經(jīng)定期胸腔穿刺和保肝支持治療消退。右側(cè)膈下積液5例，1例為引流管阻塞經(jīng)重新置管沖洗，積液消失;另4例經(jīng)B超定位穿刺抽吸積液消失，無感染發(fā)生。36例中有35例術(shù)后3～ 6個(gè)月血小板均恢復(fù)正常，白細(xì)胞在術(shù)后1～ 3個(gè)月恢復(fù)正常，術(shù)后5例于半年內(nèi)死亡，10例于3年內(nèi)死亡，1例術(shù)后3天死于肝功能衰竭，9例仍在隨訪中，術(shù)后隨訪病例中無上消化道出血發(fā)生，脾功能亢進(jìn)得到改善。

討論

目前，對(duì)于肝癌合并肝硬化、門靜脈高壓癥的治療仍存在一些爭(zhēng)議，主要存在于術(shù)前肝功能的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)機(jī)的把握，手術(shù)方式的選擇等方面。

1.術(shù)前肝功能的正確評(píng)估及充分改善肝臟功能，以提高手術(shù)的耐受性 肝功能狀況是制約肝癌合并門靜脈高壓癥病人生存的重要因素，也是外科醫(yī)生處理肝癌合并門靜脈高壓癥病人的一個(gè)必須優(yōu)先考慮的前提。有報(bào)道一組28例肝癌合并門靜脈高壓癥接受手術(shù)治療，結(jié)果顯示術(shù)前肝功能評(píng)估為Child C級(jí)者，不論做了何種針對(duì)門靜脈高壓癥的手術(shù)，術(shù)后均發(fā)生了出血［2］。而另一組45例病人中肝功能Child A級(jí)24例，B級(jí)21例，病人均接受了單獨(dú)脾切除或脾切除聯(lián)合門奇靜脈斷流術(shù)，術(shù)后僅1例發(fā)生上消化道出血［3］。由此看出，術(shù)前肝功能狀況直接影響到病人的預(yù)后。肝功能的Child分級(jí)仍是目前臨床上最為常用的肝功能評(píng)估方法。肝功能可以耐受手術(shù)卻未能及時(shí)得到有效治療會(huì)影響病人的預(yù)后，但肝功能不能耐受的病人盲目手術(shù)，會(huì)增加術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭、上消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)。我們認(rèn)為，

肝功能Child A ，B級(jí)可以耐受手術(shù)治療，Child C則不宜手術(shù)。本組20例患者肝功能為Child A級(jí)，15例為Child B級(jí)，術(shù)后恢復(fù)良好，而1例Child C級(jí)雖經(jīng)術(shù)前保肝和輸白蛋白、新鮮血漿等支持治療好轉(zhuǎn)，但術(shù)后3天仍死于肝功能衰竭和上消化道大出血。

2.手術(shù)治療的適應(yīng)證 肝癌合并門靜脈高壓癥的手術(shù)指征，首先是考慮對(duì)于肝癌能否進(jìn)行手術(shù)處理。如病人的肝功能尚處于Child A級(jí)，或經(jīng)短期保肝治療，由原Child B級(jí)改善達(dá)到A級(jí)者; 我們認(rèn)為有下列條件時(shí)可爭(zhēng)取手術(shù):①病人全身情況良好，心、肺及腎功能無嚴(yán)重?fù)p害; ②肝癌可手術(shù)切除，無肝外轉(zhuǎn)移;③肝功能代償良好，血清總蛋白＞60 g/ L，白蛋白＞35 g/ L，蛋白電泳γ球蛋白＜28% ，凝血酶原時(shí)間糾正后不低于50%。肝功能Child B級(jí)經(jīng)積極保肝治療可糾正到Child A級(jí)并穩(wěn)定2周以上;④曾有消化道出血史者，應(yīng)注意糾正貧血，使血紅蛋白＞90 g/ L;⑤曾有腹水者，應(yīng)在腹水消失、停用利尿劑2周后無腹水生成。腫瘤局限于半肝而又無需行規(guī)則性半肝切除者，可考慮在行肝癌肝葉切除的同時(shí)，依據(jù)不同的情況選擇不同的聯(lián)合手術(shù)術(shù)式來處理門靜脈高壓癥。

3.門靜脈高壓癥手術(shù)方式的選擇 對(duì)于是否有必要對(duì)食管胃底曲張靜脈進(jìn)行預(yù)防性處理尚存在爭(zhēng)議。合理的治療方案應(yīng)該在治療肝癌的同時(shí)亦兼顧到預(yù)防食道靜脈破裂出血、糾正脾功能亢進(jìn)和防止術(shù)后肝功能衰竭。對(duì)具備手術(shù)條件的病人可行手術(shù)治療，可在手術(shù)切除肝癌的同時(shí)行脾切除加門奇斷流術(shù)，這樣既不延誤肝癌治療，又能達(dá)到治療門靜脈高壓癥的目的。有報(bào)道腫瘤切除聯(lián)合脾切除治療肝癌合并門靜脈高壓、巨脾血小板減少癥，術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.1%和27.3%，5年總體及無瘤生存率達(dá)66.7%［4，5］。因此腫瘤切除聯(lián)合脾切除、門奇斷流術(shù)是治療此類病人的有效手段。有學(xué)者認(rèn)為，在聯(lián)合手術(shù)術(shù)式的選擇上，應(yīng)遵循簡(jiǎn)單、有效的原則［6］。在慢性肝炎和肝硬化條件下，局部切除可最大限度地保留正常肝組織，不僅能顯著提高肝癌切除率，降低手術(shù)病死率，而且可取得與規(guī)則性肝切除相仿的遠(yuǎn)期療效。因此，肝癌合并門靜脈高壓癥時(shí)應(yīng)以不規(guī)則性、局部根治性切除為主。為減少手術(shù)創(chuàng)傷，要求熟練的操作和配合，術(shù)中應(yīng)注意盡量縮短肝門阻斷時(shí)間，減少術(shù)中失血量，避免低血壓，對(duì)于易于操作的小肝癌可不阻斷肝門。門靜脈高壓癥伴脾腫大、脾功能亢進(jìn)者可在切除肝癌后僅行脾動(dòng)脈結(jié)扎，可達(dá)到降低門靜脈高壓的目的。術(shù)后短期內(nèi)減輕脾功能亢進(jìn)，可改善凝血機(jī)能和增加殘肝的動(dòng)脈供血以利肝功能恢復(fù)，又避免了不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，也有利于降低肝葉切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。門靜脈高壓癥伴巨脾和中度以下食管靜脈曲張者，在切除肝癌后應(yīng)同時(shí)行脾切除和胃底、賁門周圍血管縫扎，以降低門靜脈高壓和減輕食管靜脈曲張程度。并應(yīng)避免肝創(chuàng)面的對(duì)攏縫合，以免損傷肝內(nèi)門靜脈和肝靜脈血流，反而加重門靜脈高壓癥。門靜脈高壓癥伴中度以上食管、胃底靜脈曲張者應(yīng)在切除肝癌的同時(shí)，行脾切除+門奇靜脈斷流術(shù)。本組切除肝癌的同時(shí)，行脾動(dòng)脈結(jié)扎5例，脾切除＋胃底賁門周圍血管縫扎7例，行脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)24例。手術(shù)的難度和出血量無明顯增加，術(shù)中患者無死亡，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

總之，對(duì)于肝癌合并門靜脈高壓癥的手術(shù)處理，首先是以有效的治療肝癌為原則。同時(shí)根據(jù)病人的個(gè)體情況處理門靜脈高壓癥是確保肝癌治療后的病人順利恢復(fù)和降低肝癌治療后的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

［1］吳孟超.原發(fā)性肝癌外科治療進(jìn)展［J］.華人消化雜志，1998， 6: 921-923.

［2］楊 威，王國(guó)俊，丁思勤.肝癌伴門靜脈高壓癥的外科處理28例報(bào)告［J］.中華普通外科雜志，2002， 17: 200-201.

［3］劉興國(guó)，李朝龍，林建華，等.肝癌合并門靜脈高壓癥的聯(lián)合手術(shù)治療［J］.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2002， 22:1106-1108.

［4］Lin MC，Wu CC，Ho WL，et al.Concomitant splenectomy for hypersplenic thrombocytopenia in hepatic resection for hepatocellular carcinoma［J］.Hepatogastroenterology， 1999， 46: 630-634.

［5］李 華，楊廣順，潘玉昆，等.原發(fā)性肝癌合并門脈高壓癥的手術(shù)治療［J］.中國(guó)腫瘤臨床， 1996， 23: 597-598.

［6］楊甲梅. 肝癌合并門靜脈高壓癥的手術(shù)治療［J］.腹部外科，2007，20:83-84.

(收稿日期：2007-10-19 修回日期：2007-12-25）

(編輯：潘明志)