量化評估早期康復對重型顱腦損傷患者肢體功能及預后的影響

【摘要】 目的 觀察早期綜合康復措施對重型顱腦損傷患者肢體功能及預后的影響。

方法 將80例無手術適應證的重型顱腦損傷患者隨機分為康復組和對照組各40例，所有患者均接受常規治療，如藥物治療、胃腸營養、防治并發癥、高壓氧等治療，康復組在此基礎上給予康復訓練、腦反射治療、電腦中頻脈沖電刺激等綜合康復治療，治療6周后評定兩組療效。采用Fugl Meyer評定量表對患者下肢運動功能和平衡功能進行評定，采用Barthel指數評定患者的ADL能力。結果 兩組患者經治療后，下肢運動功能、平衡功能及Barthel指數與治療前比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)；治療后兩組患者各項指標組間比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論 綜合康復療法可明顯提高重型TBI患者下肢運動功能、平衡功能及ADL能力，對其功能恢復有積極的作用。

【關鍵詞】重型顱腦損傷；康復治療；肢體功能；生活能力

文章編號：1003-1383(2008)01-0046-03中圖分類號：R 651.150.454文獻標識碼：A

近年來，外傷性顱腦損傷（traumaticbraininjury，TBI）特別是重型顱腦損傷的病死率和致殘率均較高，隨著臨床醫學與急救醫學的發展，以及神經外科對顱腦損傷治療的發展和普及，使其病死率大大下降，而致殘率有上升趨勢。重型顱腦損傷患者大多數都留有不同程度的肢體運動障礙，生活大多不能自理，給家庭和社會帶來沉重負擔［1］。如果早期積極進行康復治療，可以大大降低致殘率，提高生存質量，為家庭和社會減輕負擔 。我科于2002年10月～2006年10月對80例重型顱腦損傷肢體運動功能障礙的患者早期實施康復治療，取得了較好的療效，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料 選擇我院神經外科于2002年10月～2006年10月期間收治的80例重型顱腦損傷患者。病例入選標準［1］：①外傷性顱腦損傷;②Glasgow 昏迷量標(Glasgowcomascale，GCS)評分≤8分，受傷后昏迷時間超過6 h，傷后遺忘(Post trauma amnesia，PAT)時間超過24 h。③無論手術與否，只要生命征平穩，神經體征48 h內不再進展，病程在一周以內。排除標準:①既往有顱腦損傷史、腦卒中史或其他顱內占位病變史、腦炎史等;②外傷前有精神病史或吸毒、長期嗜酒史；③年齡＜10歲或＞60歲者。80例入選患者中男58例，女22例；年齡12～56歲；平均34歲，其中腦挫裂傷32例，顱內血腫繼發性腦干損傷40例，原發性腦干損傷8例，均有不同程度的肢體運動障礙。將患者隨機分為康復組和對照組，每組40例。兩組一般資料經統計學分析，兩組的病變部位、病灶面積、發病年齡、性別、開始康復治療時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者治療前均征得患者本人或家屬的同意。

2.治療方法 對照組接受常規治療，包括藥物治療、胃腸營養、防治并發癥、高壓氧治療，治療每日1次，10 d為1個療程，療程間休息2 d，連續治療6周。康復組在常規治療的基礎上采用個體化治療方案，在專業康復治療師給予康復訓練、電腦中頻脈沖電療法等綜合康復治療，連續治療6周。具體治療方法如下：

①運動療法:Ⅰ床上治療——進行良姿位擺放;指導健側肢體的主動活動訓練；深呼吸及腰腹肌的訓練;健、患側翻身練習。Ⅱ被動運動——患側肩關節前屈、外展和外旋運動，肘關節屈、伸運動，前臂旋前、旋后運動，腕關節的腕背伸、橈側偏及尺側偏運動，手握拳及展開運動，掌指關節分、合運動，拇指對掌和回旋運動;患側髖關節屈伸、內旋、外旋及環轉運動，膝關節屈、伸運動，踝關節背屈、跖屈運動。每天訓練2次，每次30 min。Ⅲ主動運動——隨著肌力的不斷恢復，逐漸減少被動運動，加強助力運動，向主動運動和抗阻運動過渡。主動活動由臥位→坐位→站位逐漸過渡到行走及上下樓梯訓練。每次訓練20～30 min，每日2次。Ⅳ平衡訓練——盡早開始斜床站立訓練，根據患者的具體情況逐步開始坐位平衡、站立平衡、重心轉移和單腿站立等訓練。② ADL訓練:包括吃飯、穿/脫衣、梳洗、個人衛生、如廁、從床到輪椅的轉換等。

③認知訓練:包括時間、人物、空間定向力訓練;猜測游戲、刪除作業等注意力訓練;手、眼協調力訓練;計算機多媒體技術短時與長程記憶及書寫、背誦與講故事等記憶訓練;計算機輔助邏輯推理歸納訓練;做預算、拼積木、識別物體形狀、雜物分類等思維訓練。每次訓練45 min，每日1次。

④語言治療:主要進行構音器官運動功能訓練和發音訓練，每次15 min，每日2次。

⑤心理治療:根據患者的心理狀態給予疏導、支持和鼓勵。引導患者積極參與康復訓練，使其樹立戰勝疾病的信心。

⑥電腦中頻脈沖電療法：采用北京翔云電子設備廠生產的K8832電腦中頻脈沖電療儀，2組電極，電極大小為5 cm×7 cm，電極鋪上一層濕紗布，分別放置在偏癱肢體，上肢放在肩部，另一電極放置手背，下肢分別置于膝關節后和足底部，電流輸出量為患者耐受量。每次30 min，1次/d ，10次為1個療程，休息2 d，進行下1療程，連續治療3個療程。

⑦腦反射治療：采用深圳天猷腦反射醫學工程有限公司制造的SW528型腦反射治作者簡介：梁連錦（1958-），女（壯族），廣西靖西縣人，副主任醫師，副教授。療儀，用10%碘化鉀溶液做導電劑，電極固定于額中部，電流輸出量為患者耐受量，一般為50～80單位，每次30 min，1次/d，10次為1個療程，休息2 d，進行下1療程，連續治療3個療程。

3.評定方法 由同一位康復醫師于治療前及治療6周后采用Fugl Meyer評定量表評定患者下肢運動功能和平衡功能，采用Barthel指數評定患者ADL能力。

4.統計學分析 數據以(-±s)表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性意義。

結果

兩組患者治療前及治療6周后的平衡功能、下肢運動功能及Barthel指數評分比較見表1。治療前，兩組患者各項指標比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者各指標與治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療后兩組患者各項指標組間比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。提示兩組采用的治療方法對患者的平衡功能、下肢運動功能及ADL能力均有改善作用，且康復組療效優于對照組。

討論

重型TBI多由交通事故、工傷、體育活動或暴力襲擊等引起，患者主要為青壯年，受傷后其生活能力較差，給家庭和社會帶來了沉重的負擔。TBI發生后， 由于腦組織出現原發性損害和因缺血、缺氧、腦腫脹等造成的繼發性損害，腦細胞的凋亡和自由基的產生，導致患者出現偏癱、智力減退等軀體、精神方面的癥狀，而這種神經細胞壞死和神經功能缺失難以通過藥物或手術方法復活或恢復功能。現代康復理論認為，腦外傷后中樞神經系統在功能上具有重新組織的能力或可塑性，在適宜條件下，部分神經元可以再生，基于這一原理，我們可利用綜合康復療法來加快這種功能重組。TBI后由于損傷的功能區及損傷程度不同，表現出的精神或軀體受損情況不同，因而宜采用個體化治療方案，根據患者具體情況進行循序漸進的康復訓練。

運動療法是腦損傷患者康復治療中應用最廣泛的方法，能顯著改善患者的運動功能和ADL能力。早期對患者進行良姿位的擺放及被動運動，可防止異常運動模式的形成及各種并發癥的產生。同時，運動訓練可以向中樞提供感覺、運動和反射性刺激，隨著運動重復性漸增，大腦皮質能建立更多暫時性聯系和條件反射，提高神經活動的興奮性、靈敏性和反應性，促進大腦皮質受損功能的重組，形成新的神經通路，從而提高中樞神經對全身的協調作用。認知障礙對TBI患者的總體影響明顯超過其生理性障礙，語言能力(理解能力、命名能力)、空間結構能力和推理判斷能力對綜合功能的恢復影響最大［4］。

TBI多為青年患者，本研究中兩組患者平均年齡為34歲，雖然受傷當時病情嚴重，但大腦的可塑性相對較強，意識恢復較快，加強認知訓練可使患者更好地配合其它治療。同時，積極的ADL訓練、語言治療和心理治療，可改善患者的人際關系和行為表現，減緩其社會行為的退化，有利于患者回歸家庭和社會。人腦運動皮質可發生血流動力學和神經元活動的改變［5］。電腦中頻脈沖電療法對人體的整體及局部功能有良好的調節作用，能使中樞神經損傷后出芽［6］，可促進腦血管側枝循環的建立，改善腦供血，促進血漿纖溶系統活性增強，改善血液的粘、聚、凝狀態，促進腦內血腫的吸收，促進損傷的周圍神經再生;還可提高腦源性神經營養因子含量［7］，利于腦功能和偏癱肢體功能的恢復。有研究認為，腦反射治療可調節腦血管的舒縮，改善血流，減輕腦水腫，降低顱內壓，促進血管成纖維細胞的活動和分裂及膠原纖維的形成，加速側支循環的建立，保護病灶周圍“缺血半暗區”內的神經細胞，促進腦組織的修復，促進覺醒；同時，腦反射治療可使椎動脈血流量增加，刺激上行網狀神經系統興奮，有利于昏迷患者的覺醒和生命活動的維持，增加血腦屏障的通透性，促進血液中的化學藥物通過血腦本屏障，使腦組織得到有效的化學治療，達到恢復和改善腦功能。

本研究結果表明，重型TBI恢復期患者在常規治療(藥物、高壓氧等)的基礎上加入康復訓練、腦反射治療、電腦中頻脈沖電療法等綜合康復療法后，其平衡功能、下肢運動功能及ADL能力與對照組比較，差異均有統計學意義，療效優于對照組。這說明腦損傷后采取綜合的康復治療對患者功能恢復有積極的作用，可以提高患者的生存質量，值得臨床推廣、應用。

參考文獻

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［7］施昱丞，任秀君，洪銀珠，等.電針干預后高血脂合并腦缺血大鼠腦源神經營養因子及堿性成纖維細胞生長因子含量的變化［J］.中國臨床康復，2006，（10）43：162-163.

(收稿日期：2007-06-21 修回日期：2007-12-20）

(編輯：潘明志)

注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內容請以PDF格式閱讀原文。