腹腔鏡治療異位妊娠伴失血性休克療效分析

【摘要】 目的 探討異位妊娠伴失血性休克行腹腔鏡手術的可行性及臨床效果。

方法 回顧性分析腹腔鏡手術及開腹手術治療異位妊娠伴失血性休克病例的情況，總結比較兩種手術的療效。結果 兩組在手術時間、HCG轉陰、術中輸血量、保留輸卵管通暢率差異無顯著性；但術中失血量、住院天數、術后發熱、術后肛門排氣及離床活動時間，術后是否用鎮痛劑等方面差異有顯著性。結論 在有效抗休克的同時，行腹腔鏡手術治療異位妊娠伴失血性休克臨床效果優于開腹手術。

【關鍵詞】 腹腔鏡；異位妊娠；失血性休克

文章編號：1003-1383(2008)01-0048-02中圖分類號：R 714.220.45文獻標識碼：A

異位妊娠是婦產科常見急腹癥，其中伴失血性休克占15.6％［1］。傳統治療方法是加急開腹手術，隨著腹腔鏡設備的改進和手術技巧的不斷提高，腹腔鏡手術禁忌證逐漸減少，部分醫院已經開展了休克型異位妊娠的腹腔鏡手術治療。本組收集我院于1997年7月～2007年5月收治的失血性休克異位妊娠90例，分析比較腹腔鏡手術及開腹手術治療異位妊娠伴失血性休克的臨床療效，現總結匯報如下。

資料與方法

1.臨床資料 1997年7月至2007年5月我院收治異位妊娠共560例，其中伴失血性休克90例，占16.1％，腹腔內出血量1000～2600 ml。將病例隨機分為兩組，行腹腔鏡手術42例，平均年齡28.6+2.1歲，停經36～63 d，平均42.5 d，平均腹腔內出血量1250 ml，有下腹手術史5例。對照組48例，行經腹手術，平均年齡28.4＋2.3歲，停經38～65 d，平均43.3 d，平均腹腔內出血量1280 ml，有下腹手術史6例。兩組在年齡、停經天數、腹腔內出血量、手術史，經均衡性檢驗（P＞0.05），差異無顯著性，具有可比性。

2.臨床表現 兩組病例均有停經、腹痛及陰道不規則流血，尿HCG均陽性，B超提示盆腔積液或陰道后穹隆穿刺抽出不凝血；并出現面色蒼白、煩躁或意識淡薄及血壓下降，診斷為異位妊娠并失血性休克。

3.術前準備 入院后即建立大口徑靜脈通道。采用右鎖骨下靜脈或股靜脈置管，以便快速補液和術中CVP監測；快速滴入代血漿、林格氏液。必要時根據血氣分析給予5%碳酸氫鈉；常規準備血液回收器，酌情行自體血回收。常規備血，必要時輸血。

4.手術方法 兩組均采用全麻＋氣管插管。腹腔鏡組手術在腹腔鏡下全面探查，明確異位妊娠的部位及類型，決定手術方式：①輸卵管切除術，自患側輸卵管傘端使用電凝鉤剝離、切斷系膜并電凝止血；電切系膜至峽部，橫斷電凝后切斷輸卵管峽部及病變組織，裝入自制的標本袋內自第二孔取出。②輸卵管保守手術，確認輸卵管妊娠部位后，于薄弱處縱行行電凝切開1～2 cm，鉗夾或吸出內容物，并放置水中漂洗，以證實絨毛組織的存在，并于系膜下局部注射MTX 30 mg+N.S 30 ml；反復沖洗創面，電凝殘留的絨毛組織和出血點；殘面不予縫合。操作完成后，反復沖洗術野和手術殘面，徹底清理腹腔積血及血塊，特別注意子宮直腸陷窩的清理，如無特殊情況，不必放置引流管。 剖腹組手術進腹后如無自體輸血的禁忌證予以自體血回輸；手伸入盆腹腔，先找到子宮作為標志，找到患側輸卵管，用手分離粘連后將其牽出，并快速用血管鉗夾住增大部分的兩側，切斷血源，以控制破裂口出血，注意勿夾傷腸管。①輸卵管切除術，自患側輸卵管傘端鉗夾切斷系膜并電凝止血；電切系膜至峽部，橫斷電凝后切斷輸卵管峽部及病變組織。②輸卵管保守手術確認輸卵管妊娠部位后，于薄弱處縱行切開直達病灶兩端，將管內胚胎組織或血塊壓出并于系膜下局部注射MTX 30 mg+N.S 30 ml；反復沖洗創面，用電刀止血，管壁可不縫合。充分沖洗盆腔，防止感染和粘連。③宮角妊娠者完全游離輸卵管后楔形切除宮角，用0號或1號腸線全層縫合肌層2層，第一層全層貫穿縫合，第二層連續縫合。

5.術后處理及隨訪 兩組病例術后3天、7天復查HCG，保留輸卵管者術后1月行HSG，術后1月問卷調查、婦查、盆腔B超，了解患者術后并發癥、輸卵管通暢情況。

6.統計學處理 使用 SPSS11.5 軟件包處理數據， 計量資料用 -±s表示，行t檢驗。計數資料行χ²檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

結果

1.輸卵管病變部位及手術方式 腹腔鏡組：壺腹妊娠、峽部妊娠共42例，其中行輸卵管切除為13例，輸卵管保守性手術胚胎清除29例，無傘部及間質部妊娠病例。對照組：壺腹妊娠、峽部妊娠共47例，其中行輸卵管切除15例，輸卵管保守性手術胚胎清除32例。宮角妊娠1例，行宮角切除術。

2.兩組各項指標的比較 腹腔鏡組與開腹組在手術時間、術中輸血量、HCG轉陰方面的比較差異無顯著性(P＞0.05)；術中出血、術后發熱、住院天數、術后肛門排氣、留置尿管時間、離床活動時間、術后是否使用鎮痛劑等方面比較均有顯著性差異(P＜0.05或＜0.01)。見表1。

3.兩組保留輸卵管情況 腹腔鏡與開腹組保留輸卵管患者分別為29例、32例，輸卵管通暢率分別為25例、27例；通暢率分別為86.2％，84.4％，差異無顯著性（P＞0.05）。

4.術后并發癥 腹腔鏡未發生與穿刺、氣腹有關的并發癥及術中、術后并發癥。開腹組切口感染2例，1例術后1年再次宮外孕，術中發現嚴重盆腔粘連。討論

異位妊娠95％發生于輸卵管，壺腹部占60％，峽部占25％［2］，近年來腹腔鏡對異位妊娠的診斷、治療價值已得到廣泛公認［3］。腹腔鏡手術開展較成熟的醫院，在有效抗休克同時，腹腔鏡治療低血容量異位妊娠是首選的方法［4］。本文觀察結果表明，腹腔鏡組與開腹組在手術時間、術中輸血量、HCG轉陰、保守性手術輸卵管通暢率等方面比較無顯著性差異(P＞0.05)；而術中出血、術后發熱、住院天數、術后肛門排氣、留置尿管時間、離床活動時間、術后是否使用鎮痛劑等方面比較有顯著性差異(P＜0.05或＜0.01)，腹腔鏡組較開腹組術中出血少，住院時間短，盆腔粘連少，術后恢復快。腹腔鏡治療輸卵管妊娠有更清晰的視野，能更好地清除管壁上絨毛組織，進腹快，可在短時間內完成探查和止血，無需關腹，切口美觀，損傷小，并發癥少，即使并發失血性休克，也可選用此法［5］。隨著腹腔鏡技術日益成熟，腹腔鏡治療異位妊娠并失血性休克的比例逐漸增高，并有取代開腹手術的趨勢［6］。腹腔鏡治療異位妊娠并失血性休克，宜根據患者的生命體征，生育要求，術中輸卵管病變情況，病灶大小，活動性出血情況，果斷采取輸卵管切除或輸卵管保守手術。筆者認為，對已生育患者，無再妊娠要求，應首選輸卵管切除+對側輸卵管結扎；對未生育者，宜施行輸卵管線性切開，清除胚胎組織，并于系膜下局部注射MTX 30 mg+N.S 30 ml［7］，防止異位妊娠再次發生。

腹腔鏡保守性手術臨床上占相當比例，持續性異位妊娠是其最常見的并發癥，有報道其發生率為3％～20％［8］，稍高于開腹手術。術中預防性使用一次MTX能降低持續性異位妊娠發病率，術后12天HCG下降＜10%，應懷疑持續性異位妊娠發生，確診后可使用天花粉或MTX 50 mg/m2治療或再次腹腔鏡手術。宮角妊娠并失血性休克是否行腹腔鏡仍有爭議，本院經腹腔鏡確診行開腹手術，避免發生了難以制止的出血。

總之，只要術者具備熟練的腹腔鏡技術，在有效抗休克的同時，術中嚴密監護，腹腔鏡治療異位妊娠并失血性休克是安全的，且臨床效果優于開腹手術。

參考文獻

［1］Soriano D.Operative Laparoscopy for management of ectopic pregnanacyin patient with hypovolemic shock［J］.Am Assoc Gynecol Laparosc，1997，4（3）:363-367.

［2］樂 杰.婦產科學［M］.第5版.北京：人民衛生出版社，2002，104.

［3］yao M.Current status of surgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy［J］.

Fertil Steril，1997，67(3):421.

［4］劉 彥.實用婦科腹腔鏡手術學［M］.第1版.北京：科學技術出版社，2002，90.

［5］楊華光，黃 飛，楊 英.腹腔鏡手術與開腹手術治療輸卵管妊娠的臨床對照研究［J］.現代婦產科進展，2001，10(6)：436-437.

［6］歐陽煜宏，孟麗娟，咸永松.腹腔鏡治療異位妊娠伴失血性休克44例臨床分析［J］.中國實用婦科與產科雜志，2006，22(3)：212.

［7］羅連英.腹腔鏡手術聯合藥物治療未破裂輸卵管妊娠160例分析［J］.實用婦產科雜志，2004，20(2)：125.

［8］Dwarakanath LS.Persistent ectopic pregnancy following conservative surgery for tubal pregnancy［J］.British Journal of Obstetrics and Gynecology，1996，103(10):1021-1024.

(收稿日期：2007-10-11 修回日期：2007-12-07）

(編輯：崔群飛)