不明上消化道穿孔１３例的腹腔鏡診治體會

【關鍵詞】 腹腔鏡；診斷不明；上消化道穿孔

文章編號：1003-1383(2008)01-0057-02中圖分類號：R 656.6文獻標識碼：B

自從1911年腹腔鏡用于腹部疾病的診斷及治療以來，腹腔鏡技術因其創傷小、直觀性強、確診率高等優點而被廣大醫患雙方所接受，其適應證及手術范圍也不斷擴大。我科自2002年1月～2006年11月對13例診斷不明上消化道穿孔患者采用腹腔鏡技術進行探查和手術，均取得了滿意的效果，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料 本組13例，男性8例、女性5例。年齡17～69歲，平均47.5歲。患者均以急腹癥就診，表現為不同程度的腹痛，以上腹部為主，伴有不同程度的惡心、嘔吐，局部有腹膜炎體征。根據情況進行了腹腔穿刺、B超、腹部平片、CT、血尿淀粉酶等多項檢查，未發現明確的陽性指標；實驗室檢查血白細胞均有不同程度升高：（12～19）×109/L。其中4例患者既往有十二指腸球部潰瘍病史，未正規治療。上述病例臨床均高度懷疑上消化道穿孔可能，擬行腹腔鏡探查，發病至手術間隔2～8 h，平均6 h。

2.方法 患者常規留置胃腸減壓，氣管插管全麻，平臥位。臍上緣建立氣腹，壓力12 mmHg，置入10 mm trocar，探入腹腔鏡。直視下探查腹腔，觀察有無積血、膿液、腸管粘連、炎性包裹、腫塊等，如出現纖維素性滲出、膿苔或大網膜等覆蓋時往往提示著該處有病灶可能。本組病例進腹后，發現含黃綠色胃液樣液體，向上探見胃竇或十二指腸球部水腫明顯，擠壓胃壁可見胃液、氣體從穿孔處流出。診斷基本明確，根據穿孔部位決定其余trocar 的位置及大小。取10絲線沿胃十二指腸長軸全層間斷縫合三針，并將大網膜覆蓋于穿孔處固定，大量溫生理鹽水沖洗腹盆腔，吸盡膿性滲液，小網膜孔處留置引流管體表引出。術后常規禁食、抗炎、營養支持等治療，胃腸功能恢復后拔除胃管，進食后拔除腹腔引流管，服用奧美拉唑后續治療4～8周。

結果

本組13例腹腔鏡探查均獲成功，10例為十二指腸球部前壁穿孔、3例為胃竇部穿孔，均為潰瘍良性病變，穿孔大小0.2～0.5 cm。明確診斷后均成功實施腹腔鏡穿孔修補術，手術時間40～75 min，平均60 min；術中出血量20～35 ml，平均30 ml；術后18～24 h離床活動、24～48 h恢復胃腸道功能、3 d復查血常規正常；術后住院6～8天，平均7天。出院后隨訪6～12月，無潰瘍復發，無腸粘連、腸梗阻等并發癥發生。

討論

1.穿孔診斷不明原因及腹腔鏡處理適應證 胃、十二指腸等上消化道潰瘍穿孔的主要診斷方法是腹部Ｘ線檢查視膈下有無游離氣體，但實際臨床中往往有一部份患者缺乏此典型征象，有學者［1］統計大約有20％的上消化道穿孔患者膈下無游離氣體。原因可能有：①穿孔小，穿孔被食物殘渣或大網膜堵塞，氣體溢出少；②起病時間短、溢出氣體不明顯；③胃竇、十二指腸球部后壁穿孔，氣體集中于腹膜后，Ｘ線無法顯示；④腹腔內上腹部存在粘連，溢出氣體無法集中、顯像不充分。本組病例中患者穿孔均較小，氣體溢出少，Ｘ線、體征等表現均不明確，腹腔鏡探查見胃竇或十二指腸球部水腫明顯、穿孔處相對縮小，于擠壓胃壁見有胃液、氣泡從穿孔流出后得以確認。然而，并不是所有的疑似上消化道穿孔的上腹痛患者都適宜腹腔鏡探查或手術，經過13例患者的診斷與治療后，我們認為腹腔鏡處理的適應證可包括以下幾點：①有腹痛、肌緊張、白細胞升高等開腹手術指征；②生命體征平穩、血液流變學穩定、能耐受全麻；③無上腹部手術史；④穿孔直徑＜10 mm，局部水腫、疤痕組織脆性尚可；⑤無腹腔鏡手術禁忌證。而對于那些生命體征不穩、中毒性休克、癌性穿孔、嚴重心肺腎功能障礙等不能耐受氣腹者，均應視為腹腔鏡手術的禁忌證。

2.腹腔鏡診斷不明上消化道穿孔的優勢 1911年瑞典的Jacobeus及美國的Bernheim開始將腹腔鏡用于腹部疾病的診斷［2］，此后幾十年來腹腔鏡診斷的應用價值漸漸受到重視，在臨床應用也漸普及，尤其在普外科急腹癥診斷方面，其具有的優勢如下：①可直接觀察病變部位、迅速明確診斷、降低陰性剖腹探查率。Kirshtein等［3］對277例急腹癥患者進行腹腔鏡探查，確診率達98.6％，安全性高，并發癥少，可避免延誤診治或不必要的剖腹探查；②在明確診斷的同時可給予腹腔鏡手術處理［4］。本組13例上消化道穿孔均在腹腔鏡作者簡介：李志民(1977-)，男，江蘇省吳江市人，住院醫師，在讀碩士研究生。探查得以明確后即時給予治療，實施了鏡下穿孔修補術，術中無并發癥發生，術后愈合滿意；③可指導開腹手術切口位置，避免大切口或切口選擇錯誤，減少盲目切口發生。本組病例中輔助trocar 的位置選擇及套管穿刺均于鏡下直視完成，安全性及可靠性明顯提高；④具有創傷小、痛苦少、腹腔臟器干擾小、胃腸道功能恢復快、住院時間短等優點，患者在病程期間生活質量明顯提高。通過本組病例的診治，我們體會到腹腔鏡探查急腹癥患者可以達到診斷及治療的雙重目的，既可以避免誤診、誤治或因治療性觀察而延誤手術時機，又可使手術對患者的損傷降低到最小程度［5］。

3.腹腔鏡上消化道穿孔修補術的方式 腹腔鏡下行胃、十二指腸等上消化道穿孔修補術的術式有很多，主要分為縫合修補法和粘補法兩類。1990年Mouret［6］最早報道通過腹腔鏡實施填塞膠封閉法和縫合法分別處理上消化道穿孔病例。之后有采用纖維蛋白膠封閉劑進行修補，但療效不顯著且封閉劑價格較昂貴，難以普及。國內蔡小勇等［7］探討采用明膠海綿及纖維蛋白膠填塞修補穿孔，但與傳統縫合穿孔等術式相比，存在填塞處再次穿孔的可能性。目前，國內學者大多采用腹腔鏡下縫合穿孔修補的方法［8］。本組13例上消化道穿孔均采用鏡下常規的直接縫合修補術，術中感覺因潰瘍性穿孔時周邊組織以水腫、疤痕性為主，故進、出縫針時應注意穩而準，盡量不做橫向運動，打結時要松緊適當，過緊反而會切割組織，不利于穿孔愈合。穿孔閉合后的操作與傳統手術相似，取適當大網膜覆蓋于修補處。另腹腔鏡手術視野較開闊，可直視觀察腹盆腔內容物，比開腹手術更有利于腹腔沖洗，我們在術中給予了大量溫生理鹽水沖洗，吸凈腹盆腔內消化液，減少毒素的吸收；術畢時于小網膜孔處留置引流管，便于滲出液等的引出，同時也可監視穿孔縫合處的愈合情況，上述處理經實踐證明是可行有效的。

腹腔鏡技術對普外科不典型上消化道穿孔患者的診斷及治療具有獨特的優勢，有著一步到位的特點，術中既可明確診斷，又能同時給予相應治療，提高了疑難上腹部急腹癥的確診率和治愈率，減少了患者的痛苦，降低了并發癥和死亡率，在臨床上必將具有良好的應用前景。

參考文獻

［1］吳階平，裘法祖主編.黃家駟外科學［M］.第6版，北京：人民衛生出版社，2002，1027. 

［2］Himal HS．Minimally invasive(1aparoscopic) surgery［J］.Surg Endosc，2002，16(12)：1647.

［3］Kirshtein B， Royshapira A， Lantsberg L，et al.The use of laparoscopy in abdominal emergencies［J］.Surg Endosc，2003，17:200-205.

［4］王 劍，徐大華.腹腔鏡在急腹癥和腹部外傷診治中的體會［J］.外科理論與實踐，2004，9(6):479-481.

［5］黃志強．腹腔鏡外科和外科微創化［J］.中國微創外科雜志，2002，2(增刊)：1.

［6］Mouret P， Francois Y， Vignal J，et al. Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer［J］.Br J Surg，1990，77：1006.

［7］蔡小勇，陸文奇，盧榜裕，等. 腹腔鏡治療外科急腹癥122例臨床分析［J］.中國微創外科雜志，2004，4：322-323.

［8］浦國明，吳建飛，章功年.腹腔鏡下胃十二直腸穿孔修補14例報告［J］.浙江臨床醫學，2005，7(12):1254.

(收稿日期：2007-08-21 修回日期：2007-12-07)

(編輯：崔群飛)