解剖鋼板治療股骨粗隆部骨折３１例分析

【關鍵詞】 解剖鋼板；股骨粗隆骨折；內固定治療

文章編號：1003-1383(2008)01-0060-02中圖分類號：R 681.8062文獻標識碼：B

股骨粗隆部骨折是下肢常見骨折之一，手術治療內固定器材有多種。我院自2003年8月以來采用股骨近端解剖鋼板內固定治療31例，效果滿意，現報告如下：

資料與方法

1.一般資料 本組31例，粗隆間骨折12例，粗隆下骨折14例，粗隆間及粗隆下均有粉碎骨折5例。男21例，女10例。年齡27～82歲，平均52歲。直接暴力20例，間接暴力11例。股骨粗隆間骨折按改良Evans分類［1］：Ⅰ型2例，Ⅱ型2例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例。股骨粗隆下骨折按SeinsheimerBergman分型［2］：Ⅱ型4例，Ⅲ型6例，Ⅳ型2例，Ⅴ型2例。均為新鮮閉合性骨折，傷后距手術時間：3～7 d。

2.手術方法 手術在連續硬膜外麻下進行，取平臥位，患側臀部稍墊高。取外側入路，切口以股骨大粗隆頂點向遠端切開，根據骨折情況定切口長度，顯露骨折處，必要時顯露達股骨頸下緣，清除瘀血，外展內旋位牽引復位，復位滿意后，碎骨塊暫用克氏針臨時固定。探查頸干角及前傾角情況，再安置相應長度的解剖鋼板。術前根據健側股骨頸長度，選擇長度合適的3枚松質骨螺釘（基層醫院無C臂Ｘ光機術中攝片條件），鉆入在與股骨大粗隆外側形狀相匹配的解剖鋼板近端的3個呈“品”字形的松質骨拉力螺釘孔，方向指向股骨頸方向，骨折遠端用皮質骨螺釘固定，如有小粗隆骨折分離，則用松質骨拉力螺釘下方的2枚螺釘固定，粉碎性骨折前后碎骨塊可加用螺釘固定。然后被動活動患髖關節，直視檢查骨折復位固定滿意，沖洗術野，放置引流管后分層縫合切口。術后穿“丁”字鞋制動，預防感染、止血對癥支持治療。24～48 h拔除引流管，2～3天后鼓勵病人作股四頭肌鍛煉，隨后酌情在床上進行關節活動，視骨折及其愈合情況制定下床活動時間。每月復查Ｘ線片，骨折臨床愈合后逐漸負重行走。

3.結果 術后30例獲隨訪，時間5～16個月。平均隨訪8個月。療效評價［3］：優：骨折愈合，患髖無疼痛，恢復傷前活動情況26例，良：骨折愈合，偶有疼痛，大部分恢復傷前情況3例，可：骨折愈合，有少許內翻或跛行，髖關節活動部分受限1例。

討論

股骨粗隆部骨折是一種下肢常見骨折，可分為粗隆間及粗隆下骨折。隨著現代交通工具及工業的發展，高能量的損傷導致的骨折類型較為復雜，多為粉碎性不穩定性骨折。此處骨折既往多保守治療，采用牽引制動非手術方法。由于病人長期臥床，易出現很多并發癥，尤其是合并心、腦、肺部疾病的高齡患者，病死率高，而且療效差，已被認為消極的方法。目前觀點是只要能耐受手術，大多數學者主張手術治療。該處骨折內固定的手術方法很多，比較常用的是角鋼板、DHS、Gamar釘等。而角鋼板內固定手術操作復雜，創傷大，出血多，術中很難達到鋼板與股骨干服貼，骨折端無加壓作用，術后易出現鋼板松動或鋼板斷裂，早期活動后髖內翻，并發癥較多，臨床上應用有減少趨勢［4］；DHS治療單純的粗隆部骨折其良好的療效已被公認，但粗大的動力螺釘及其鋼板套筒會進一步破壞局部骨質，抗股骨頭旋轉能力較差，而且會對股骨頭產生切割力，在股骨內側骨皮質缺損時不能有效內固定。對于老年骨質疏松患者易出現加壓螺釘切割股骨頭及髖內翻、局部骨吸收等并發癥，陸勇認為對于高齡不穩定型骨折患者，DHS不應作為首選［5］；Gamar釘為髓內軸向固定，對治療粗隆下骨折有一定的優點，但由于需要擴髓等較復雜操作，手術時間長，出血多，易出現各種并發癥，不適合粉碎性骨折患者［6］。綜上所述，筆者認為對于粗隆部骨折內固定材料的選擇，應根據患者的年齡、骨的質量、骨折的類型來選擇，而股骨近端解剖鋼板對治療老年不宜長時間手術患者及粉碎性骨折患者有一定的優勢。 

股骨近端解剖鋼板是根據股骨近端外側形狀所設計的一種解剖鋼板，其近端呈匙狀與大粗隆外側相匹配，其厚薄不均勻，使鋼板應力分散，符合人體生物力學要求。近端有三個呈三角分布的松質骨螺釘孔可保證松質骨螺釘從不同角度擰入，有較強的抗股骨頸旋轉能力及抗壓力、抗拉力作用，可保證術后非負重條件下的關節早期功能鍛煉。由于可用多枚螺釘不同方向及角度固定骨折處，有較大靈活性，對于粉碎性骨折的復位固定比較滿意，特別是對大、小粗隆處的碎骨塊復位固定操作方便、可靠。另外，在鋼板的中部皮質骨螺釘孔中有一卵圓形孔，允許皮質骨螺釘偏心加壓固定，對骨折端有加壓作用。且解剖鋼板內固定手術時間短，無需擴髓，損傷小，出血少，相對于DHS、Gamar釘而言對手術條件的要求不高，無需復雜的配套器械，有經驗的骨科醫師都能較好完成該項手術，更適合于基層醫院的開展。

股骨近端解剖鋼板治療股骨粗隆部骨折有一定的優越性，但在使用上需注意：①在內固定時，特別是粉碎性骨折患者，要注意頸干角的大小，因為鋼板近端的三枚松質骨螺釘與鋼板連接不是固定角度，如粗隆間粉碎骨折復位過程中僅靠骨折線是否完整來判斷復位效果，易出現內翻位固定，故術前需測量健側頸干角或掌握好常人頸干角正常值，術中注意外展內旋位牽引復位。②股骨近端解剖鋼板不是堅強內固定，術后康復鍛煉應視患者情況、骨折類型來決定，不宜早期負重活動，可酌情在床上進行非負重的關節功能鍛煉，定期復查Ⅹ線片，視骨折愈合情況制定下床負重活動計劃。

參考文獻

［1］Galanakis IA， Steriopoulos KA， Dretakis EK. Correct placement of the screw or nail in trochanteric fractures［J］. Clin Orthop，1995，313:206-213.

［2］Seinsheimers F. Subtrochanteric fracture of the femur［J］.J Bone Joint Surg（Am），1978，60:300-306.

［3］梁雨田，張伯勛.高齡患者股骨粗隆間骨折的手術治療［J］.中華醫學雜志，1995，11：698.

［4］陳聯源，張嵩圖，鄭玉堂，等.股骨粗隆間骨折內固定的選擇［J］.骨與關節損傷雜志，2003，18（8）：551-552.

［5］陸 勇.動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折失敗原因分析［J］.骨與關節損傷雜志，2003，18（11）：730-732.［6］盧書文，宮 琦，韓 文，等.MAY鋼板治療股骨近端粉碎性骨折［J］.骨與關切損傷雜志，2003，18（8）：553-554.

(收稿日期：2007-07-27 編輯：崔群飛)