髖關節假體置換翻修的原因分析及對策

【關鍵詞】 假體置換；翻修術；髖關節

文章編號：1003-1383(2008)01-0061-02中圖分類號：R 687.4文獻標識碼：B

隨著髖關節假體的廣泛應用，由此導致假體置換失敗而需進行的翻修術已悄然興起。近年已見不少有關翻修術的文獻報道［1~3］，本文對筆者近年來處理的10例髖關節人工假體置換術失敗病例的原因及應對手段進行分析。

臨床資料

1.一般資料 2002年6月～2007年6月對10例髖關節假體置換術失敗的病人行翻修術。其中男性7例，女性3例，年齡41～89歲，平均56歲。因股骨頸骨折（包括新鮮和陳舊）行置換翻修的6例，因股骨頭缺血性壞死行置換翻修4例。壞死翻修時間最短1個月，最長5年。

2.翻修原因 ①醫源性原因，包括假體安裝不妥致不可復位性脫位1例，頑固性脫位1例，假體選擇不當5例，其中骨質疏松而選擇非骨水泥型假體致早期松動、下沉3例，假體規格、型號不合適而致髖臼過早磨損2例。②非醫源性原因，包括術后感染1例，骨質疏松假體松動1例，不明原因性髖腿難耐性疼痛1例。

3.翻修方法 對全髖置換術術后不久脫位的以原假體翻修1例，脫位時間較長的則更換假體翻修1例。對半髖置換術失敗的病例，無論何種原因，均改全髖假體翻修術。本組更換假體翻修的共9例。其中8例為非骨水泥型假體及骨水泥型假體的改做非骨水泥型螺旋臼假體，余1例骨水泥型假體的翻修仍采用骨水泥型假體。

4.結果 所有病例均得到3個月～8個月的隨訪，結果：以Harris髖關節指數（HSS）評價療效［5］，以原假體翻修的1例，近期療效優。更換假體翻修的9例，近期療效優8例，良1例，翻修總優良率為100％。

討論

隨著骨關節人工假體質量的不斷提高、配套工具的不斷完善以及手術技術的日趨成熟，那些需要行人工關節置換術的病人已從中獲益非淺。但關節置換術畢竟是一種破壞與重建并存的技術含量很高的手術，故要求施術者具備較全面的專業理論知識和豐富的臨床實踐經驗。一味的追求新技術的開展而又無上述條件將會給患者帶來災難性的后果?，F從筆者近年翻修的10例髖關節假體的工作中談幾點體會。

1.翻修原因 近年來已有較多的文獻報道髖關節假體置換失敗的原因，其中已把醫源性因素放在較重要的位置討論。本組有超過半數的翻修病例為醫源性因素導致，其中又以假體安裝不當為常見。近期脫位的1例是髖臼外展角安裝不當所致，其中外展大于60度（術后照片見）。1例晚期頑作者簡介：楊家有（1966-），男，廣西平南縣人，主治醫師，醫學學士。固性脫位的也是外展角大于45度，病人在作下蹲和盤腿時脫位，此例病人雖然手法能復位但不久又脫出，如此反復多次。另外5例為假體選擇不當，即3例年齡較大骨質疏松的病人選擇了非骨水泥假體，導致術后負重不夠十年即出現假體松動、下沉；2例為股骨頸頭下型骨折不愈合，選擇了半髖假體，術后負重不到2年即出現了髖臼軟骨嚴重磨損，因此，如果假體安裝技術欠佳，位置不當，可造成假體組合穩定性差，則早期就發生松動，松動后患者表現為開步疼痛，X線示假體周圍有明顯的透亮帶形成，甚至出現假體脫位，這時就需要進行假體翻修手術［4］。非醫源性因素翻修的3例中，1例為中期感染，所謂中或后期感染目前一般認為術后3～12月內感染的為中期，超過1年以上的為后期，此1例為術后7個月感染導致假體松動，分析感染原因可能為年老體弱，局部的抵抗力降低或由于大粗隆慢性滑囊炎波及關節所致。1例為骨質疏松導致假體松動，此例是高齡女性，術前制動時間較長，術后有效活動量不夠，使原有的骨質疏松越來越明顯而導致假體松動、下沉。1例在術后不久出現髖和大腿前方疼痛，且越發明顯，休息時亦痛，照片示假體嵌插牢固，在排除了其他病變可能導致的疼痛后擬診為置換術后難耐性髖痛。所有翻修病例中，股骨頸骨折置換術需行翻修的比例遠遠高于其他病變需行的置換術，這很可能與此類患者的高齡、骨質強度低有關，但醫源性因素仍然是導致置換術失敗需翻修的主要原因。

2.應對手段 對不同原因造成的髖關節假體置換失敗需采取不同的手段進行處理，在確定失敗原因后，制定翻修的具體手段是手術成功的關鍵，除了醫生本身要具備較豐富的臨床經驗外，尚要考慮眾多的具體情況，如翻修假體的類型，術前的充分準備，病人的經濟承受能力等等。筆者的體會是：①醫源性假體置換失敗髖臼角大于45度的翻修：術后短期內（住院階段）脫位的立即行補救性手術，主張以原假體進行翻修，術中使用角度尺將角度調整正確，如為生物型固定的臼杯要重新調整固定的螺釘，如為骨水泥臼杯的將骨水泥小心剔除并保護好與骨水泥界面的骨質，如有缺損，要行植骨，然后以原臼或更換同一型號的臼杯以骨水泥重新固定，對頑固性脫位的也可以原假體翻修，但要視X線片進行相應的固定，如因假體選擇不當失敗的病例，原則上是要換合適的假體翻修。另外要嚴格掌握適應證，尤其是應用半髖抑或是全髖的適應證，在股骨頸骨折需行關節置換的病例中，對應用半髖或全髖仍有爭議［6］，筆者認為采用半髖或全髖是由多種因素決定的，其中骨折時間是一個重要的參考因素，如骨折時間超過3周，病人全身情況允許，則行全髖置換術。有學者研究指出，股骨頸骨折制動2～3周后軟骨可發生不可逆性退變［7］，如在這種情況下應用半髖置換，金屬股骨頭則會加快對已退變的髖臼軟骨的磨損，這也許是半髖置換術療效不如全髖的原因之一。本組1例陳舊性股骨頸骨折在行半髖置換術后18個月即出現明顯磨損導致難耐性髖痛，在為其行全髖翻修術后疼痛消失。②非醫源性假體置換失敗的翻修：假體置換術后的感染其后果是災難性的［8］，本組的1例發生在中期，目前的對應手段是拔出假體、有效抗炎，Ⅱ期再行翻修。從拔出假體到Ⅱ期翻修的時限究竟需要多長，以往的觀點大多主張最少要相隔3～6個月，近來有人指出可在1個月內完成翻修，筆者認為：Ⅰ期假體拔出、徹底清除病灶控制好感染是關鍵，如病人全身情況好、局部炎癥反應消失，即使血沉偏高，亦可在短期內行Ⅱ期植入，在這種情況下，建議應用含抗生素的骨水泥全髖假體，并在術中放置慶大霉素緩釋珠鏈，術后抗炎時間比常規假體置換術延長2～3周，本組感染的病例即是在1個月內完成假體拔出和翻修，由于采取了上述措施，術后連續隨訪超過8個月，未見再發感染跡象，關節功能良好。由骨質疏松導致的假體松動、下沉多是術前對骨質量估計不足，術后制動時間長或全身情況較差所致，應以骨水泥假體翻修，或用加長柄股骨假體翻修。置換術后對不明原因性的難耐性髖痛、大腿痛，在保守治療無效的情況下，慎重以原假體或更換合適的假體翻修。

通過分析本組10例病人，我們認為，全髖關節置換術后發生感染，引起假體松動，是翻修術的絕對指征。對無菌性松動伴嚴重疼痛、髖關節功能受到較大影響者，也應及時施行翻修術。早期脫位的全髖關節假體可以在二次翻修時繼續采用，并不影響手術的效果。具備翻修術指征而未及時手術，只會造成進行性骨溶解，繼而發生骨缺損，加大翻修術難度，影響翻修效果。

參考文獻

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［3］儲誠兵，王繼方，畢文治，等.翻修術前C－反應蛋白對人工髖關節感染的診斷價值［J］.臨床骨科雜志，2006，9(1):10-12..

［4］王曉軍，王愛民，趙玉峰，等.非感染性人工髖關節翻修術28例［J］.中華創傷雜志，2005，21(11):822-825.

［5］Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after discation and acetabular fractres;treatment by mold arthoplasty-an end result study using a new method of result evaluation［J］.J Bone Joint Surg，1996，514:737-743.

［6］呂厚山.淺談人工股骨頭置換治療股骨頸骨折［J］.中華骨科雜志，1997，17(1):99.

［7］宋文鍇，裴福興，張賢良，等.老人股骨頸骨折后髖關節軟骨退變的病理學研究［J］.中華創傷雜志，2002，3(2):136.

［8］呂厚山.人工關節外科學［M］.北京:科學出版社，1998，212.

(收稿日期：2007-09-14 編輯：潘明志)