腸外瘺１８例臨床分析

【關(guān)鍵詞】 腸瘺；外科治療；營養(yǎng)支持；生長抑素

文章編號：1003-1383(2008)01-0063-02中圖分類號：R 574.05文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

腸外瘺是腹部外科常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥及危重癥。繼發(fā)于手術(shù)、損傷、炎癥、感染等。主要為手術(shù)所致，我院從1998年7月～2007年7月，共收治因手術(shù)后所致腸外瘺18例，治療均獲成功，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組患者18例，男12例，女6例，年齡26～72歲，平均36±1歲。18例腸瘺中，高位小腸瘺4例（十二指腸瘺及距Treitz韌帶100 cm內(nèi)的空腸瘺），低位小腸瘺6例，結(jié)直腸瘺8例。瘺的性質(zhì):高流量瘺（每日引流量＞500 ml/d）10例，低流量瘺8例;管狀瘺為15例，唇狀瘺3例。致瘺原因：胃大部切除術(shù)后十二指腸殘端瘺2例，空回腸外傷手術(shù)后瘺2例，腸傷寒穿孔修補術(shù)后瘺1例，腸梗阻術(shù)后空回腸瘺4例，膽道探查術(shù)后十二指腸瘺1例，左半結(jié)腸術(shù)后瘺3例，右半結(jié)腸術(shù)后瘺3例，直腸Dixon術(shù)后吻合口瘺2例。

2.治療方法 確診為腸外瘺后即給予禁食、補液、控制感染、通暢引流、胃腸減壓及營養(yǎng)支持治療，加強監(jiān)測、 維持水電解質(zhì)平衡、維持器官功能等原則進(jìn)行治療，部分輔以生長抑素（善寧或思他寧）。本組4例采用單腔管、14例改用雙套管持續(xù)負(fù)壓吸引，2例發(fā)現(xiàn)較早的高流量小腸瘺（術(shù)后2～6 d）即予手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)其腹腔內(nèi)感染較輕，粘連不重，局部瘺口不大，血運尚好，大量的溫鹽水沖洗后，用帶蒂的大網(wǎng)膜包繞腸瘺，術(shù)后繼續(xù)予沖洗吸引。在營養(yǎng)支持方面，2例高位、高流量瘺的患者全身狀況較差，持續(xù)采用胃腸外營養(yǎng)（TPN）治療28～42 d，平均35 d，其他16例早期采用TPN，腸功能恢復(fù)后即將腸外營養(yǎng)逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，逐漸取代TPN。在TPN早期，部分病人加用生長抑素。在出現(xiàn)瘺后3～6個月內(nèi)3例感染控制徹底、一般情況較好的患者予以擇期確定性手術(shù)治療，2例腸梗阻術(shù)后回腸瘺、1例結(jié)腸唇狀瘺行瘺口楔形切除縫合術(shù)。

3.結(jié)果 全部病例治療均獲成功，隨訪1～7年，其中有3例腹痛腹脹不適經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，1例排大便困難，擴(kuò)肛后好轉(zhuǎn)，1例發(fā)生消化道出血，經(jīng)保守治療出血停止；1例病人出現(xiàn)急性腎功能衰竭，經(jīng)血液透析2次后，腎功能恢復(fù)。其余均無異常。

討論

腸外瘺是腹部外科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，由于腸道連續(xù)性的中斷及并發(fā)的腹腔感染，腸道的運動、消化和吸收功能均受到不同程度的抑制，一旦發(fā)生，病程遷延，自愈率低，病死率高，而且治療的費用昂貴。然而隨著對腸外瘺病理生理的進(jìn)一步認(rèn)識，重癥監(jiān)護(hù)治療技術(shù)的進(jìn)步，營養(yǎng)支持的改進(jìn)和治療策略的改變，其療效得到明顯的改善，病死率已由過去的40%～65%降低到5.3%～21.3%［1］。腸外瘺導(dǎo)致大量消化液丟失，機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，營養(yǎng)不良、全身或局部感染。在機體全身炎癥反應(yīng)的基礎(chǔ)上，大量的細(xì)菌感染導(dǎo)致膿毒癥，進(jìn)一步發(fā)展成多器官功能障礙綜合征（MODS），成為病人死亡的主要原因［2］。因此，控制感染成為良好預(yù)后的關(guān)鍵，而控制感染主要在于建立暢通的引流，本組18例腸外瘺的治療中，有14例原先的被動腹腔引流管改為滴水雙套管持續(xù)負(fù)壓引流管（黎氏管），使漏出的腸內(nèi)容物及時被吸走，未因感染而導(dǎo)致機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡及膿毒癥等嚴(yán)重腸外瘺并發(fā)癥，從而使瘺很快成為可控制瘺，為腸內(nèi)營養(yǎng)的及早實施創(chuàng)造條件。

目前，腸外瘺有3種治療方案: 早期確定性手術(shù)、自行愈合療法和擇期手術(shù)。實施自行愈合療法和早期確定性手術(shù)的關(guān)鍵是早期診斷腸外瘺，特別是對“腔內(nèi)瘺”即“未成熟瘺”的認(rèn)識，改善引流，確保腸液經(jīng)引流管引出，并適時加用生長抑素和生長激素。對于保守治療的病例，積極處理原發(fā)病及并發(fā)癥，需手術(shù)處理時應(yīng)把握手術(shù)時機，筆者認(rèn)為，術(shù)后早期（小于3 d內(nèi)）發(fā)生且有嚴(yán)重的腹膜炎的腸瘺、TPN治療1周后瘺出量無明顯減少者或非手術(shù)治療4～8周后仍未愈合者，應(yīng)考慮確定性手術(shù)治療［3］。

合理使用生長抑素以減少胃腸液分泌，TPN合并使用生長抑素，第1天即可使瘺出量減少50% ［4］。1978年，Dicostanzo ［5］提出在應(yīng)用TPN的基礎(chǔ)上加用生長抑素。提高了自行愈合率［6］。合理的TPN治療可使大部分腸瘺經(jīng)非手術(shù)療法而自愈，少數(shù)腸瘺病人應(yīng)考慮手術(shù)治療，采用TPN可使小腸瘺的瘺出量減少80%，使瘺口自然閉合率達(dá)到70% ［7］。但EN更符合生理情況，更有利于維護(hù)腸黏膜的屏障作用，避免細(xì)菌移位，改善營養(yǎng)狀態(tài)。在本組18例病人的治療中，瘺發(fā)生的早期（3～5天） 主要給予補液、維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)的平衡，監(jiān)測主要臟器的功能，同時給予腸外營養(yǎng)。由于長期腸外營養(yǎng)存在代謝障礙、導(dǎo)致肝功能不良及靜脈置管等并發(fā)癥，而且治療費用昂貴，待病人的一般狀況穩(wěn)定后，我們逐步將腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，而且主要以肉、蛋、魚、奶、蔬菜汁、果汁、水等飲食品制成，并間斷給予商品化的制劑（能全力、瑞素、安素等）。在治療期間定期監(jiān)測病人的血生化、血常規(guī)、電解質(zhì)及其他臟器的功能，注意相關(guān)并發(fā)癥的防治，有13例病人瘺口自愈。2例早期手術(shù)，3例待炎癥控制后行確定性手術(shù)治愈。 

腸外瘺雖然是腹部外科嚴(yán)重的并發(fā)癥，但只要深刻掌握腸外瘺的現(xiàn)代治療理念，保持引流通暢及內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡、合理的營養(yǎng)支持、注意相關(guān)并發(fā)癥的防治，大多治療是成功的。

參考文獻(xiàn)

［1］Dudricks ST，Maraj AR，Mckelvey AA.Artificial nutritional support in patients with gastrointestinal fistulas［J］.World J Surg，1999，23:570-574.

［2］Alvarez C，McFadden DW，Reber HA.Complicated enterocutaneous fistulas: failure of octrotide to improve healing［J］.World J Surg，2000，24:533-537.

［3］Makhdoom ZA，Komar MJ，Still CD.Nuturition and enterocuta neous fis-tulas［J］.Jclin Gastroenterol，2000，31（3）:195-204.

［4］Alivizatos V，F(xiàn)elekis D，Zorbalas A.Evaluation of the effectiveness of octreotide in the conservative treatment of postoperative enterocutaneous fistulas［J］.Hepato gastroenterology，2002，49（46）:1010-1012.

［5］Dicostanzo J.Treatment of extemal gastrointestinal fistula by a combina-tion of TPN and somatostain［J］.JPEN，1978，11:465-469.

［6］黎介壽，任建安，尹 路，等.腸外瘺的治療［J］.中華外科雜志，2002，40（2）:100.

［7］張洪義.完全胃腸外營養(yǎng)及其適應(yīng)證［J］.中國醫(yī)刊，2001，36（2）:6-7.

(收稿日期：2007-09-24 修回日期：2007-12-07)

(編輯：崔群飛)