Ｔ型鋼板治療老年人肱骨近端二、三部分骨折

【關鍵詞】 肱骨近端骨折；二、三部分骨折；T型鋼板；內固定 

文章編號：1003-1383(2008)01-0064-02中圖分類號：R 683.41文獻標識碼：B

肱骨近端骨折約占全身骨折5%，其中80%～85%為無移位或輕微移位骨折，15%～20%為移位骨折，多需手術治療［1，2］。肱骨近端骨折可發生在各年齡段，但最常見于老年患者，其發生明顯與骨質疏松有關。隨著對肱骨近端骨折的認識加深，其治療也不斷發展。目前治療肱骨近端骨折的方法很多，如何選擇一種簡單、可靠，對患者創傷小的方法是臨床骨科醫生探討的課題之一。筆者回顧2001年6月至2007年6月收治老年人肱骨近端二部分和三部分移位骨折22例，采用切開復位，肱骨近端T型鋼板內固定治療，療效滿意，現報告如下。

臨床資料

1.一般資料 本組22例，其中男9例，女13例，年齡60～78歲，平均65.6歲。按照Neer［3］的標準分類，二部分骨折(脫位)12例，其中骨折8例(二部分肱骨外科頸骨折6例，二部分肱骨解剖頸骨折2例)、骨折脫位4例(肱骨外科頸骨折合并肩關節后脫位3例，解剖頸骨折合并肩關節后脫位1例)；三部分骨折(脫位)10例(三部分骨折6例，骨折合并肩關節前脫位3例、后脫位1例)。

2.手術方法 行肩關節前側入路，分開胸大肌和三角肌間隙，將頭靜脈和胸大肌拉向內側，將三角肌拉向外側，即可顯露骨折部。如有肱二頭肌腱長頭或其他組織嵌入骨折端之間，應將其游離出來，如見大結節骨折片嵌于肩峰與肱骨頭之間，應將該骨片剝出，盡量保護肱骨頭的血液供應，不可作過分廣泛的切開和剝離。對于肱骨頭骨折或肩關節脫位給予切開關節囊以充分顯露骨折部位，牽引復位骨折端，給予AO“T”型鋼板固定。對于二部分和三部分移位骨折先給予鋼絲或松質骨螺釘固定骨碎片，然后再行AO“T”型鋼板固定。沖洗創面，縫合關節囊、肩袖，關閉切口。術后肩關節置于前屈外展位，肘關節屈90°。術后即以三角巾外固定，常規使用抗生素。24～48 h內拔除引流管后，改以外展架外固定于外展前屈位，其角度根據術中大小結節固定的情況以及記錄的安全活動范圍來調節。術后3天可行肩關節被動外展和前屈活動，3周后行肩關節主動外展和后伸活動。

3.結果 本組22例均獲得隨訪，時間14個月～3年，平均1.8年。采用Neer［3］評分方法評定療效，結果優良15例（68.2%），可3例（13.6%），差為4例（18.2%）。3例出現不同程度肱骨頭壞死，肩痛經服非成癮性鎮痛藥可緩解，均拒絕再手術。另1例畸形愈合，但外展可達60°，未再手術。

討論

肱骨近端骨折的治療還遠沒有達到完善的程度，各家報道的手術和內固定方法眾多，且在手術適應證的選擇上存在頗多爭議。影響肱骨近端手術療效的因素很多，如骨折類型、患者年齡、骨質質量、復位程序、骨固定牢固度和患者術后康復。而手術則是首先要恢復肱骨近端的解剖結構，并維持相對的穩定，允許患者早期的鍛煉，最終達到滿意的肩關節功能的目的。因此在選擇手術和內固定方法上必須考慮到上述因素［4］。

1.骨折的臨床分型 骨折的正確臨床分型對肱骨近端骨折治療方法的選擇和預后的判定有一定的指導意義，目前臨床上常用的是Neer分型和AO分型。其中1970年由Neer［3］提出的根據骨折塊多少及移位情況進行分類的方法在臨床上的應用最為廣泛。他觀察到肱骨近端骨折可出現的4個主要骨折塊：關節部或解剖頸、大結節、小結節、骨干或外科頸。這些骨折塊中有3個與其在肱骨近端的骨化中心一致(1個在肱骨頭，大、小結節各有1個)，這些骨化中心在結合部的融合形成易骨折的薄弱部。根據各部分之間的相互移位進行分類，當1個或多個部位之間的移位＞1 cm或成角＞45°，即為骨折移位，而不強調骨折線的多少。

1990年在Neer分類的基礎上，AO/ASIF提出新的分類標準［5］，AO/ASIF分類是對Neer分類進行改良，分類時更加重視肱骨頭的循環血運狀況，因為肱骨頭的血循環狀況與缺血壞死的發生和骨折治療的預后有密切關系。它是根據損傷程度和缺血壞死的危險性，將骨折分為3型：A型：關節外單發骨折；B型：關節外兩處骨折；C型：關節內骨折。每一類型又分為許多亞型，以進一步界定嚴重程度。但是在臨床上如按照AO/ASIF方法進行分級時，結果會較實際情況嚴重，因此在臨床應用時常采用Neer分類法［6］。

2.肱骨近端臨床及解剖特點 肱骨近端骨折是指包括肱骨外科頸在內及其以上部位的骨折。肱骨近端包括肱骨頭、解剖頸、大結節，小結節及肱骨近側干骺端組成。大小結節之間形成結節間溝。肱骨近端骨折常合并有肱骨大小結節，肱骨頭的骨折及肩關節囊、肩袖的損傷和肩關節脫位，肱骨近端骨折可損傷三角肌下滑囊，造成滑囊壁纖維增厚和粘連，從而可影響盂肱關節的活動。青壯年的肱骨近端骨折多見于遭受嚴重創傷所致，常表現為肱骨近端粉碎性骨折伴盂肱關節脫位。年老的患者因肱骨上端骨質疏松，常表現為骨缺損或粉碎性骨折。

3.T型鋼板內固定的優點 肱骨近端骨折的治療原則是爭取理想的復位，盡可能保留肱骨頭的循環血液供應，保持骨折端的穩定，并能早期功能鍛煉［7］。手術的關鍵是將移位的結節骨塊與肱骨頭及干骺端骨塊復位固定，將肩袖恢復原位，無需力求解剖復位而剝離更多的軟組織，以免損傷肱骨頭的血循環。保證在肩外展時，沒有骨折塊與肩峰相抵觸。T形鋼板具有內固定物小而堅固的特點，既能牢固固定骨塊又不影響肩袖功能及關節活動，能對外科頸骨折及大結節撕脫性骨折牢固固定，術后可早期功能鍛煉，以防止關節僵硬。陳富強等［8］用T形鋼板治療肱骨近端與骨折脫位24例，取得了87.5 %的優良率，王貴清等［9］應用T型鋼板治療難復位性肱骨上端復雜骨折24例，取得了95.8%優良率，二者都認為T形鋼板固定具有固定牢靠、術后可及早康復鍛煉等優點。T型鋼板在良好的骨質中固定效果最好［10］，且能同時牢固固定肱骨外科頸和結節部骨折［7］。

總之，筆者認為盡管肱骨近端骨折的治療還存在較多問題，手術和內固定種類繁多，但應用肱骨近端T型鋼板治療肱骨近端骨折不失為一種有效的方法。老年人肱骨近端移位骨折治療的主要目的是恢復一個無痛，活動范圍正?；蚪咏５募珀P節，其治療效果受患者年齡、骨折脫位類型、手術方法的選擇、術后肩關節功能鍛練時間等等多方面因素影響。有限切開復位加肱骨近端T型鋼板固定，有助于早期功能鍛練，減輕術后肩關節粘連，提高治療效果。

參考文獻

［1］Povac P， Resch H. Osteosynthesis of proximal fracture［J］. Tner Umsch，1998，55(3):192.

［2］張殿英，楊 明，徐海林，等.LCP治療肱骨近端骨折［J］.中國矯形外科雜志，2004，12(14):1055-1057.

［3］Neer CS. Displaced proximal humeral fracturesI.Classification and evaluation［J］.J Bone Joint Surg Am，1970，52:1077-1089.

［4］朱 強，許 剛.AO特殊鋼板治療肱骨近端骨折療效分析［J］.中國骨與關節損傷雜志，2005，20(4):256-257.

［5］Antuna SA， sperling JW， Sanchez SJ， et al. Shouder arthroplasty for proximal humeral malunions long-term results［J］.J Shouder Elbow Surg，2002，11(2):122-129.

［6］盧世璧主譯.坎貝爾骨科手術學［M］.第9版.濟南:山東科學技術出版社，2001，2231-2232.

［7］王亦璁.骨與關節損傷［M］.北京:人民衛生出版社，2001，492.

［8］陳富強，黃淦堂，沈珊安，等.T型鋼板內固定治療肱骨近端骨折與骨折脫位［J］.骨與關節損傷雜志，1997，12(1):40.

［9］王貴清，徐立錄，許勐宇，等.應用AO特殊鋼板治療難復性肱骨上端復雜骨折［J］.骨與關節損傷雜志，2003，18(6):410.

［10］Koval KJ， Blair B， Takei R， et al. Surgical neck fractures of the proximal humerus:a laboratory evaluation of ten fixation techniques［J］.J Trauma， 1996，40:778.

(收稿日期：2007-10-08 修回日期：2008-01-03)

(編輯：潘明志)