支氣管肺癌影像診斷研究進展

【關鍵詞】 支氣管肺癌；影像學診斷

文章編號：1003-1383(2008)01-0079-03中圖分類號：R 734.204.45文獻標識碼：A

支氣管肺癌(以下簡稱肺癌)是目前對人類生命威脅最大的惡性腫瘤之一，近年來發病率有逐漸增高的趨勢。肺癌已成為世界各國發病率及死亡率的首位，早期診斷治療均比較困難，80%肺癌患者就診時已屬晚期。肺癌的影像學研究的主要任務是發現病變和鑒別診斷，尤其是早期發現和早期診斷更為重要，研究內容主要包括肺癌的早期發現、定性研究、腫瘤分期及隨訪復查等方面。研究肺癌影像學的主要設備有普通X線成像、數字X線成像、CT、MRI、DSA和PET/CT等。隨著醫學影像新設備的發明和醫學影像應用軟件的不斷開發，支氣管肺癌的影像學研究不斷取得新的進展，現綜述如下。

一、數字X線成像

數字X線成像包括CR、DF和DR三種，其中DR（direct digital radiography，即直接數字X線成像）是近年來新興的一種先進的成像技術。它改變了傳統X線成像的方法，通過高清晰度的圖像質量，高速度的數字圖像采集，強大的數字化處理功能，簡單方便的使用操作，提高了工作效率，實現了電子化存儲與網絡傳輸，還支持PACS(picture archiving and communication systems)系統的建立［1~3］，為臨床診斷應用的發展提供了一個平臺。在胸部病變的診斷中，直接數字化X線成像提供了更高的影像質量，提高了診斷的正確率，能更清楚顯示和發現包括肺癌在內的胸部病變，對肺癌的檢出率明顯高于普通胸片。Woodard等［4］對DR胸部攝影與傳統屏膠X線片進行對比，發現DR比傳統胸片能更好地顯示病變的內部結構，顯示更多的更細致的正常解剖結構。我們認為，DR胸部影像為包括肺癌在內的胸部疾病注入了新的研究方法和診斷疾病的依據。盡管DR圖像清晰，但它和普通平片一樣，都是重疊影像，在早期發現病變方面，仍然會有遺漏。

二、多層螺旋CT（簡稱MSCT）

MSCT是近年開發的最新CT成像設備和技術，目前已經發展到64層螺旋CT。由于它有快速、清晰、容積掃描的特點，容易發現較小的病灶，同時具有先進的圖像后處理技術，對肺癌的早期發現和診斷不容置疑。目前，多層螺旋CT在肺癌方面的研究主要有兩個方面。一是低劑量的螺旋CT對早期肺癌的篩查，目的是在無癥狀的肺癌高危人群中發現早期肺癌，以便早期治療，提高生存率；二是CT灌注成像。低劑量SCT研究自1990年Naidich等［5］首先報道后，國內外越來越多學者從事這方面的研究，研究范圍主要是肺內結節的發現和疾病的診斷，尤其在普查早期肺癌的發現取得良好效果，至今仍然受到臨床重視［6~9］。低劑量螺旋CT被認為是目前影像學早期發現肺癌最有潛力的手段，對周圍型肺癌的檢出率很高，幾乎沒有遺漏；但對早期中央型肺癌，要與纖支鏡聯合。朱海文［10］對38例肺癌，71支支氣管的纖維支氣管鏡與螺旋CT掃描的對比觀察，結果CT的檢出符合率僅為62.3%（33/53），而二者聯合檢查的陽性率為96.2%。可見，單憑螺旋CT不能很好地發現早期中央型肺癌，CT發現早期中央型肺癌仍有一定困難。

CT灌注成像是目前肺癌定性診斷的影像學研究的熱點之一，其原理主要是由于CT增強的非離子型碘對比劑與放射性核素的藥代動力學相似，而來源于核醫學的放射性示蹤劑稀釋原理和中心容積定律(centralvolume):BF=BV/MTT。其中BF為血流速，BV為血容量，MTT為平均通過時間。經靜脈快速注入對比劑后，應用快速動態CT掃描可獲得對比劑首次通過靶組織的時間密度曲線(time densitycurves，TDC)。研究表明，CT圖像中1 mg/ml碘劑相當于25 Hu［8］，根據該曲線利用不同的數學模型，即可計算出靶組織的BF、BV、MTT和PS等參數，來定量評價組織器官的血流灌注狀態。CT灌注成像反映組織的微血管分布和血流灌注，提供組織器官血流動力學信息，肺腫瘤的CT灌注本質上反映了各種類型肺癌的血流特點與腫瘤內部的微血管密度情況。Zhang等［11］對65例SPN患者進行了CT灌注成像研究，將病人分為惡性腫瘤組（原發和轉移肺癌）、良性腫瘤組（肉芽腫、結核球、錯構瘤、支氣管囊腫）、活動性炎癥組（肺炎、結核），分別測定了孤立性肺結節(SPN)增強的峰值、SPN增強峰值與主動脈增強峰值比、SPN的灌注量，結果表明惡性和活動性炎癥SPN增強峰值、增強峰值與主動脈增強峰值比、SPN灌注量均高于良性SPN，但惡性和活動性炎癥SPN之間并無顯著性差異。國內學者的研究與Zhang等結論是一致的，目前沒有不同的意見。國內外研究最多的是孤立性肺結節的CT灌注成像的不同表達，在一定范圍內可以把周圍型肺癌從孤立性肺結節中篩查出來。但它不能把惡性和活動性炎癥SPN鑒別出來，另外，它對早期中央型肺癌和肺泡癌的診斷意義不大。因此我們認為這些是CT灌注成像的局限性，為我們影像學研究提出了新的問題。

三、正電子發射計算機斷層顯像儀CT（PETCT）

PETCT是近年來醫學影像診斷學的一個重要進展。傳統的CT檢查密度分辨率高、定位準確，容易發現早期肺癌，但要做到“早期診斷”仍然有一定的困難；而傳統的 PET 檢查，雖然能顯示早期肺癌“異常代謝”的功能特異性，但是缺乏精確定位。ＰＥＴＣＴ是將ＰＥＴ(正電子發射斷層掃描)和ＣＴ(電子計算機斷層掃描)兩種先進的影像技術有機地結合在一起的一種新型影像設備。ＰＥＴ能從分子水平上反映人體組織的生理、病理、生化、代謝改變;多排螺旋ＣＴ則可顯示機體精細的解剖結構。ＰＥＴＣＴ實現了ＰＥＴ圖像和ＣＴ圖像的同機融合，且融合的精度得以保證，形成兩種技術的優勢互補。18Ｆ氟代脫氧葡萄糖(18ＦＦＤＧ)是現在臨床應用范圍最廣的正電子顯像劑。但在臨床大范圍應用18ＦＦＤＧ的同時發現它的局限性，即18ＦＦＤＧＰＥＴ對肺癌診斷的靈敏度高，特異性并不高。這主要是因為炎性病變、肉芽腫(如肺結核)等同樣可以攝取18ＦＦＤＧ［12］，使結核、炎癥、腫瘤灶間的鑒別有時困難;部分腫瘤對18ＦＦＤＧ的低攝取造成假陰性等問題。為了克服18ＦＦＤＧ的局限性，臨床上開始應用其它藥物。18ＦFMISO乏氧細胞顯像劑、11C-CHOLINE、11C-MET等均已開始應用于肺癌的診斷中，最近研發的18FLT是目前最佳反映腫瘤組織細胞增殖的正電子放射性藥物，從而顯著地提高了肺癌診斷的特異性。王全師等［13］報道 ３５ 例初診者中， 肺癌病灶ＰＥＴ/ＣＴ檢出靈敏度１００%， 其中１例ＰＥＴ顯像出現明顯濃聚的患者，ＰＥＴ/ＣＴ準確診斷為炎性假瘤。丁其勇等［14］研究結果顯示，ＰＥＴ診斷ＳＰＮ的靈敏度和特異度分別為８６.７%和９０.０%，ＰＥＴ/ＣＴ則為９０.０%和 ９３.３%，有２例ＳＰＮ ＰＥＴ診斷錯誤，而ＰＥＴ/ＣＴ結合形態學后得到正確診斷。黨亞萍等［15］報道，１５例經ＣＴ檢查后性質不明的肺內結節經ＰＥＴ/ＣＴ檢查確診為７例良性病變和８例惡性病變。由此可見PETCT顯像在肺癌診斷方面優于單純ＣＴ和ＰＥＴ。

文獻研究也表明，PETCT顯像在肺癌分期方面也優于單純ＣＴ和ＰＥＴ。Cerfolio RJ［16］等對129例NSCLC患者行PET/CT和單獨PET檢查，并分別評價其TNM分期，并將結果與術后或穿刺活檢病理對照，結果顯示對Ⅰ、Ⅱ非小細胞肺癌及Ｎ1、Ｎ2淋巴結的診斷PET/CT的準確性特異性均明顯優于單獨ＰＥＴ。AntochG等［17］對27例非小細胞肺癌患者分別行PET/CT，PET，CT掃描，并對照ＴＮＭ分期，結果顯示:對原發腫瘤的0～Ⅳ級Ｔ分期，PET/CT明顯優于后兩者，其差異有明顯統計學意義(ＰＥＴ ＣＴ/ＰＥＴ，P=0.031;ＰＥＴ ＣＴ/ＣＴ，P=0.008)，ＰＥＴＣＴ改變了15%～19%的患者的治療計劃。對Ｎ分期，其敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及區域淋巴結的準確性分別為：PET/CT89%、94%、89%、94%、93%;PET89%、89%、80%、94%、89%;CT70%、59%、50%、77%、63%。對Ｍ分期，PET/CT17/27;PET4/27;CT14/27。LardinoisD等［18］對50例非小細胞肺癌患者分別行PET/CT，PET，CT掃描，并對照ＴＮＭ分期，結果顯示對Ｔ分期，PET/CT明顯優于后兩者，PETCT/PET，P<0.001;PETCT/CT，P=0 001。對Ｎ分期PET/CT準確率亦明顯高于PET，P=0.013。對Ｍ分期PET/CT亦增加了8名患者中2名的確定性。因此我們認為，使用ＰＥＴ/ＣＴ進行檢查將成為肺癌無創性ＴＮＭ分期中最為優良的方法。PET/CT對細支氣管肺泡癌的研究也有新的進展，崔勇等［19］對9例細支氣管肺泡癌的PETCT研究結果表明，盡管彌漫型肺癌在形態學上有支氣管充氣征、空泡征、蜂房征、血管造影征及磨玻璃征等多種征象，但在實際工作中對該病診斷與鑒別診斷仍存在較大困難，主要由于上述征象缺乏顯著特異性，也可見于炎癥或結核病變中。由于惡性腫瘤細胞常常具有代謝增高的特點， 有氧葡萄糖酵解率明顯高于正常細胞，因此在彌漫型肺癌的診斷中可發揮重要作用。綜合上述，我們認為，PETCT是目前肺癌最有價值的影像檢查手段，但價格很昂貴，目前國人很難接受。

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(收稿日期：2007-07-20 修回日期：2007-12-22)

(編輯：潘明志)