跟骨關節內骨折的治療進展

【關鍵詞】 跟骨關節內骨折；治療進展

文章編號：1003-1383(2008)01-0087-03中圖分類號：R 683.42文獻標識碼：A

跟骨骨折是臨床上較常見的復雜骨折之一，占全身骨折的2％，而跟骨關節內骨折約占跟骨骨折的70％，常遺留嚴重后遺癥，甚至致殘。近10 年來，跟骨關節內骨折的治療取得較大進展，包括切開復位、手法復位、植骨、經皮撬撥等等。本文就目前國內跟骨關節內骨折的治療進展及其療效綜述如下。

1.手法復位及外固定支架

近年來多提倡手術切開復位內固定治療本病，但亦有僅采用手法復位治療移位跟骨關節內骨折效果滿意者。劉立峰等［1］采用手法復位石膏托固定治療本病29例，其中舌形骨折16例，關節壓縮型13例。復位均在傷后3天內進行，患者俯臥位，患肢膝關節屈曲90°，助手按住患肢大腿，術者雙手掌置于足跟部內外側，手指交叉于足跟底部，雙手用力擠壓跟結節并向上牽引，同時利用腕關節的快速活動使距跟關節反復內外翻，然后在前后向使關節活動度達到最大。術后僅用膝下前后托維持踝關節跖屈45°固定，第2日始拆除前后托輕度活動，1個月后逐漸前足著地負重鍛煉，3個月后負重行走。根據Paley足部評分標準，優良率92.3％。劉氏認為本法利用跟骨周圍韌帶的張力傷后可立即復位跟骨骨折，且操作簡單，復位后由于骨折塊相互嵌插可保持穩定，早期活動不會使骨折發生再移位，可縮短康復時間并減少骨折的并發癥，適用于Sanders II型跟骨骨折，而Sanders III型、IV型跟骨骨折應用此法不能獲得滿意復位，需手術切開復位。

外固定支架適用于嚴重粉碎性跟骨骨折或伴有嚴重軟組織損傷的骨折，其優點在于:術后可早期負重，同時保持距下關節分離，負重時不會對距下關節面產生壓力，達到保護離斷的后關節面的目的。早期負重對于周圍軟組織的恢復非常重要，可減少足跟和相鄰軟組織輕微負重疼痛及廢用性萎縮的后遺癥。目前應用較多的是外固定器及據此改良的復合型外固定器。Leonard等［2］采用一種含有兩個脛骨固定環和一個足部踏板的外固定器對23例25側跟骨骨折進行治療，優良率達到92%。

2.克氏針撬撥復位法

1952年EssexLopresti開始采用克氏針撬撥復位法，1973年瑞金醫院骨科采用此法治療有移位的跟骨骨折，取得較為滿意的療效，而鋼板內固定對骨折愈合率的影響大約3％～8％［3］，目前國內已經廣泛開展撬撥術［4］。

楊升平等［5］用骨圓針撬撥復位24例伴不同程度后關節面塌陷、Bohler角明顯變小的跟骨關節內骨折。沿跟腱外緣、跟骨結節后緣中上1/3交界處，擊入1 枚直徑3～5 mm 的骨圓針，在C 臂機透視下，當針尖達到骨折線處后(大都為塌陷的跟骨后關節面骨折塊的正下方)，術者一手四指及手掌置于患足背部，拇指置于足底，握持足前部，另一手四指及手掌置于足跟后上部和骨圓針上，拇指置足底，兩手四指及手掌同時向下用力牽拉，兩拇指同時向上頂壓足底，將塌陷的跟后關節面骨折塊撬塊，恢復Bohler角。如跟骨有增寬變形，可先用雙手掌根部在足跟兩側向中間加壓整復。復位滿意后將骨圓針向前擊入穿過骨折線至跟骰關節，短腿石膏靴連同骨圓針一起固定在踝關節輕度跖屈位。19 例隨訪，優良16 例。胡小鵬等［6］采用撬撥復位法，以跟骨橫徑螺旋加壓擠壓復位結合1枚克氏針治療跟骨關節內骨折51 例。透視下從跟腱外側向前偏內穿入5 mm 的骨圓針至接近后關節面的前下，將骨折塊撬撥復位，此時用螺旋加壓器擠壓跟骨的內外側，恢復跟骨的寬度，再從跟骨的前外上緣向后內下、后內上向前外下各鉆入2 mm 的克氏針1枚，拔除撬撥的骨圓針，在其旁同向鉆入2 mm 的克氏針1 枚。石膏托固定2周后傷肢消腫，改用管形石膏固定，6周后拆除石膏，8周后拔針，3個月后負重行走。據張鐵良的足部評分標準，PaleyⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型的恢復優良率分別為95.65％、70.58％、50％。胡氏認為本法對于Paley Ⅱ型操作簡單、損傷小，值得推廣；對Paley Ⅲ型、Ⅳ型效果不佳，建議切開復位內固定。

3.手術切開復位內固定法

20世紀70 年代以前，跟骨關節內骨折治療較為困難，且效果不盡人意，是否采取手術治療尚存在爭議。近年來隨著影像學技術的發展和外科技術的提高，人們逐漸認識到恢復關節局部的解剖關系以及堅強的內固定對治療跟骨關節內骨折的重要性，越來越多的骨科醫師提倡采用手術切開復位內固定方法的治療。陳世榮等［7］采用切開復位內固定治療跟骨關節內骨折43例，其中舌形骨折25 例，關節塌陷骨折18例。采用外側Kocher 切口，暴露距下關節，以骨膜剝離子將跟骨丘部撬起，使后關節面恢復正常的對合關系，再以2 枚克氏針將跟骨丘部和距骨固定在一起，用拇指向內側擠壓使外側壁復位，恢復跟骨寬度。C臂機透視復位滿意后，在外側以“Y”形跟骨鋼板固定。評價指標參照Maryland 提出的評分系統［8］，術前術后測量Bohler角、Gissane 角及跟骨橫徑

指數。舌形骨折療效優良率為92％，關節塌陷骨折療效優良率為83％。唐堅等［9］采用延長的外側入路治療34例SandersⅡ～Ⅳ型跟骨關節內骨折療效滿意。切口起自外踝上方2 cm 處與跟腱之中點，垂直向下至外踝尖與足底外側緣之中點，然后彎向跟骰關節前方1 cm 處。切開皮膚，逐層分離達距下關節，透視下采用手法及器械撬撥復位后，采用“Y”型鋼板內固定。術后3天患足開始功能鍛煉，術后3個月開始練習負重行走。按照跟骨關節內骨折評分標準［10］，Sanders Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型的療效優良率分別為94.1％、84.6％、50.0％。熊順興等［11］采用切開復位新型跟骨接骨板治療SandersⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型跟骨骨折13 例，取得滿意效果。采用改良Kocher切口顯露跟骨后，從跟骨結節打入1枚克氏針，撬撥使恢復跟骨高度，并兩側擠壓使恢復跟骨寬度，同時恢復距下關節，使跟骨解剖復位，再使用合適的新型跟骨接骨板，將接骨板塑性與跟骨外側面服貼，螺釘固定，拔除克氏針。術后1周內抬高患肢，4～6周不負重行走，8～12周始負重行走。術后療效按Kerr評分標準［12］評價，優良率92％。鮑豐等［13］采用切開復位后植骨重建跟骨形態再作有效固定方法治療48例SandersⅡ型、Ⅲ型移位的跟骨關節內骨折。跟骨外側L 形切口，顯露距下關節和跟骰關節，在跟骨結節側方橫向打入1 枚斯氏針，翻開跟骨外側壁，用剝離器插入到跟距關節面的下面往上撬，恢復關節面的平整。用帶骨形成蛋白的松質骨顆粒(RBX)填充跟骨體內的空隙，同時由一助手用手掌在跟骨內外側壁作擠壓，糾正跟骨外翻，再用5～6孔重建鋼板突面朝上作固定。6 周內避免負重，3 個月后下地活動，按Maryland足部評分系統優良率93.9％。鮑氏認為植骨對跟骨關節內骨折患者的治療有促進骨折愈合、填充缺損、支撐及穩定重建后跟骨形態的作用。張家紅等［14］采用克氏針固定加植骨治療跟骨關節內骨折36例取得較好療效。采用Kocher入路暴露跟骨后關節面，對關節面舌形骨折用克氏針撬撥復位，對關節面節段性壓縮骨折，跟骨外側皮質撬起，暴露關節面骨折塊，用骨剝離器將關節面從跟骨體中撬出，至關節面解剖復位。克氏針從外側皮質或足跟向跟骨體方向固定支撐原塌陷的關節面后部，骨缺損者自體髂骨移植或用人工骨充填，石膏外固定6周后行功能鍛煉，3個月始負重活動，據Maryland評分，優良率82％。張氏認為用克氏針已能達到滿意的效果，不至于加重外側面軟組織的創傷，對于較大空腔的跟骨骨折再輔以植骨，能增強對復位的關節面的支撐作用，加快骨折愈合時間。

4.微創技術及距下關節鏡

嚴格地講，以上各種治療對于大多數閉合性骨折并不能達到完全的解剖復位，術后創傷性關節炎的發生很難避免；況且，對于開放性跟骨骨折及并有嚴重軟組織損傷的骨折，只有盡可能少的手術暴露才能使術后傷口裂開、感染等并發癥的可能性大大減低。因此，微創技術和距下關節鏡在跟骨骨折治療領域已經開始應用，并處于不斷發展中。Gavlik等［15］研究了利用經皮復位和微創螺釘在距下關節鏡下治療SandersⅡA及SandersⅡB型骨折的方法:將直徑為6.5 mm的斯氏針以平行結節上端皮質的方向插入跟骨結節，直到移位的后關節面斷端，然后依據骨折的位置通過前外側或后外側入口伸入距下關節鏡，利用斯氏針撬撥恢復跟骨的寬度、高度及內翻、外翻角，通過關節鏡觀察復位的準確程度，滿意后再經皮穿入K導絲或骨撥調整后關節面側方及中間骨碎片的位置，最后在X線透視輔助下經皮打入微創螺釘固定所有碎片。他們認為術中暴露越少，術后腫脹越輕，早期開展功能鍛煉可行性越高。Rammelt等［16］對治療過程中使用了距下關節鏡的三組病例進行研究，認為距下關節鏡與術中電透相比，可以更精確、更全面的反映后關節面的情況，同時比術中電透更省時。可用于輔助經皮復位和螺釘固定治療Sanders Ⅱ型跟骨骨折，還可對切開復位內固定術或其他方法的療效進行評估。Johann等［17］的研究結果也表明在距下關節鏡輔助下行切開復位內固定術，可最大限度恢復后關節面的解剖關系，減少術后的疼痛及關節炎，值得在臨床推廣。然而，Rammelt［18］在隨后的研究中總結分析了多位學者對各型跟骨骨折施行此類手術的臨床資料后指出:就目前的技術而言，距下關節鏡輔助下的微創手術僅可用于部分不太嚴重的跟骨骨折(如Sanders II型)，盲目地在所有跟骨骨折中使用此法，將帶來復位不全或再脫位的危險。

5.跟距關節融合術

跟距關節融合術適用于波及距下關節的嚴重粉碎性骨折，此類骨折因后關節面破壞嚴重以及軟骨損壞，從技術上及生物學上講均無法達到完全解剖復位。一些學者認為切開復位內固定術后行此術，不僅可以解決腓腸肌松馳或攣縮、鄰近關節的關節炎等后遺癥，而且由于解剖上的部分復位使跟距融合術更易實施;另外部分學者則認為，保守治療后早期行跟距關節融合術更適合此類骨折，理由是跟距關節早期形成骨性強直能較迅速恢復足部功能，同時可避免兩次手術的痛苦。Thermann和Hufner等［19］對接受過跟距關節融合術的40例病人(其中，于切開復位內固定術后行此術的23例，保守治療后行此術的17例)進行長達10年的隨訪，并用三種不同的評分方法研究后指出，此術除了手術組的骨折程度較保守組嚴重外，在治療效果上兩者并無明顯差異。

綜上所述，跟骨關節內骨折治療方法各異，均有各自的適應證及一定的效果。目前尚未有廣泛認可的跟骨關節內骨折的分類、治療及療效標準，而跟骨關節內骨折的治療仍有待于進一步研究提高。

參考文獻

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(收稿日期：2007-09-24 修回日期：2007-12-10)

(編輯：潘明志)