呼吸衰竭病人機械通氣療法的護理進展

【關鍵詞】 呼吸衰竭；機械通氣；人工氣道

文章編號：1003-1383(2008)01-0089-03中圖分類號：R 563.804.5文獻標識碼：A

呼吸衰竭主要表現為缺氧和二氧化碳潴留。嚴重的呼吸衰竭病人在臨床搶救時，除了及時地對病人進行治療、護理外，最重要的是加強呼吸支持，其主要措施是恰當地應用機械通氣技術。使用人工方法干預，輔助人體的通氣功能是現代麻醉學中的一種基本技術和手段，大多數情況下，這種干預可以利用自動的通氣機械取代人力和手法。在臨床上，對呼吸衰竭病人通常采用氣管插管和氣管切開建立人工氣道進行機械通氣，以幫助病人渡過危險期，直至呼吸功能好轉和恢復［1］。現將有關呼吸衰竭病人機械通氣的護理進展綜述如下。

建立人工氣道及氣道濕化

能否正確的選擇人工氣道，直接關系到病人的生命安危。應考慮到病人病情、應用呼吸機的時間、是否反復應用呼吸機、呼吸道分泌物、意識狀況、呼吸道受阻部位等多方面多因素，進行合理選擇。在具體選擇中，還受其他因素的影響，如傳統操作習慣等［2］，在臨床上人工氣道常經口、鼻或氣管切開建立［3］。宋氏［4］認為，在基層醫療單位，首選氣管切開方式，一步到位建立人工氣道為宜。通常情況下宜選用氣管插管。

人工氣道是將氣管導管直接插入氣管或經上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道。用以糾正病人的缺氧狀態，改善通氣功能和有效清除氣道內分泌物［5］。人工氣道濕化效果直接影響人工氣道的護理質量。

由于通氣機回路多屬無復吸性質，人工氣道的建立，使氣道內丟失大量水分，失去了加溫、濕化功能，以致支氣管黏膜干固，表面出現痂皮，黏膜上皮的纖毛活力減低，氣道因此喪失自潔作用，易于因污染發生炎癥，為維護呼吸道黏膜纖毛系統的正常生理功能，呼吸道內需保持恒定的溫度和濕度［6］，以防止氣道黏膜干

作者簡介：黃麗群（1972-），女，廣西田陽縣人，主管護師，醫學學士，研究生學歷。燥、結痂形成而阻塞管腔。據報道常用的方法有［7］人工鼻濕化法、濕紗布覆蓋法、氣管內滴注濕化法、超聲霧化吸入法、直接噴霧濕化法、蒸氣加溫加濕法、電熱恒溫濕化法。臨床常用的有：①超聲霧化吸入法，是利用超聲波的聲能為動力，將霧化液撞擊成微細顆粒懸浮于氣流中進入呼吸道，用以治療呼吸道炎癥，稀釋痰液，促進排痰［8］。于呼吸機濕化器中加入生理鹽水20 ml、慶大霉素8萬u、糜蛋白酶4000 u（視病情而定），利用射流原理形成直徑為2~10 mm的霧滴，隨呼吸進入小氣道稀釋痰液，預防感染，2次/d，每次30 min［9］。②氣管內滴注濕化法，即配制濕化液（生理鹽水250 ml加慶大霉素8萬u，糜蛋白霉4000 u）［10］，將濕化液從氣管的導管口沿導管內壁滴入。臨床上采用間歇滴注濕化和持續滴注濕化兩種方法［11］。間歇滴注濕化是將濕化液用注射器滴入3~5 ml/次，1次/2 h；持續滴注濕化是將濕化液以靜脈輸液的方法排氣后，剪掉針頭，將頭皮針軟管插入氣管導管內5 cm，以0.2~0.4 ml/min速度滴入或用微泵控制滴入速度，8~15 ml/h，注入量為200~220 ml/d［11］。但耿文利［12］等認為，生理鹽水滴入氣管不僅不能稀釋痰液，而且還會造成細支氣管阻塞和感染。國外學者認為［13］，生理鹽水進入支氣管內水分蒸發，鹽分沉積在支氣管形成高滲狀態，可引起支氣管水腫，不利于氣體交換?？梢娢登暗巫⑸睇}水對病人不但沒有明顯濕化痰液的作用，而且存在著不可忽視的有害作用和潛在危險。蒸餾水稀釋黏液的作用較強，一般在使用呼吸機濕化時常用蒸餾水，臨床上常用在分泌物黏稠、量多、需要積極排痰病人。

吸痰時機選擇及注意事項

臨床觀察發現，頻繁吸痰易誤傷氣管，不必要的刺激反而使分泌物增多。因此，吸痰時機的選擇很重要，吸痰指征有：①聽診聞及肺部有羅音；②呼吸機壓力升高報警或潮氣量下降，血氧飽和度下降；③病人因痰液蓄積出現咳嗽?；颊邫C械通氣期間護士需及時聽診病人雙肺呼吸音［14］，嚴密觀察患者的吸痰指征，一旦發現即應給予及時吸痰。

由于呼吸衰竭的病理機制，病人不能長時間耐受缺氧，吸痰過程中要掌握好節奏，要求做到一慢二快三忌，即退吸痰管要慢；進管與整個吸痰過程要快；一次吸痰中忌反復抽插吸痰管，忌負壓過大，忌在嚴重低血氧飽和度、心率和心律明顯異常情況下吸痰［15］。氣管切開患者吸痰期間?？梢鸬脱跹Y［16］，導致組織缺氧，加重器官功能損害，甚至威脅危重患者的生命。因此吸痰時要注意氧氣的供應，吸痰前后給予預充氧，可預防吸痰導致的低氧血癥和組織缺氧，預充氧即吸痰前予吸純氧5 min，吸痰后仍給予吸純氧5 min。利素萍等認為，吸痰前后各給3 min純氧可列為吸痰的標準操作步驟［17］。目前大多數呼吸機上均有吸純氧3 min的設置按鈕，只要在吸痰前后按下按鈕即可。痰液較多者吸痰時不宜1次吸凈，吸痰與吸氧應交替進行，操作時先吸凈口咽部分泌物，再吸凈氣管內分泌物，放松氣囊后再吸引深部痰液，以免口咽部分泌物在放松氣囊時下行進入氣管而發生感染。痰液黏稠時可持續濕化，間斷霧化吸入，使分泌物變稀有利于吸出。一次性吸痰時間不超過15 s，吸痰負壓不超過-50 mmHg。同時，吸痰過程中密切觀察痰液的顏色、性質和量的變化，并記錄在特護單上，特別注意觀察血氧飽和度（SaO2）和心律的變化，在吸痰過程中若出現心律失常、氣道痙攣、發紺等情況要立即停止吸痰，接通呼吸機并給予高濃度氧氣。

據文獻報道，機械通氣病人應首選低壓高容量氣囊氣管導管。任衛紅等［18］認為，氣管導管過細致氣管漏氣、氣囊漏氣，可觸發低通氣量報警，故選擇導管型號要適宜，并檢查氣囊是否漏氣；氣囊充氣要緩慢［19］；充氣量5~10 ml［20］；最好在氣囊測壓表的監測（充氣量）下，根據病人的循環情況及氣囊充氣時間，可適當調整氣囊充氣量，尤其對于低血壓或休克病人則應相應減少氣囊壓力，以保證局部組織血供。放氣前先吸凈氣道內、口鼻腔、咽喉部的分泌物，預防分泌物誤入氣道導致病人劇烈嗆咳，吸入性肺炎甚至窒息。呼吸機治療氣道無正常生理防衛屏障，同時，病人高分解代謝，其抵抗力低下，預防下呼吸道感染極為重要，而且患者的口咽部分泌物是進入下呼吸道的重要感染源，重癥患者因病情復雜，常需應用多種藥物，尤其是大量抗生素的應用很容易破壞口腔內各種微生物間的平衡狀態，導致口腔內耐藥菌大量繁殖。因此，各種呼吸治療裝置要嚴格消毒、滅菌處理，呼吸機回路管24小時更換1次，及時傾倒集液瓶內的冷凝液。每次吸痰應更換無菌吸痰管，戴無菌手套操作。氣管插管之氣囊必須充氣，防止口咽部細菌流入氣道。加強室內的空氣凈化，定時通風。只要病情允許，必須不斷變換體位，定時翻身，以利于痰液引流排出［21］。

通過留置胃管予營養支持

呼吸衰竭病人在機械通氣的狀態下，易出現負氮平衡，總體蛋白合成速度下降，因營養不良和失用性肌萎縮，導致呼吸肌張力、收縮力和耐受力大幅度下降，進而發生呼吸肌疲勞［23］。使用人工氣道機械通氣病人，尤其是呼吸衰竭病人，因病情危重，進食不良，營養往往跟不上，因此，營養對肌肉生理、肺功能及膈肌功能都有直接影響，對于能否盡快恢復病情，早日實現脫機非常重要。據報道［23］，在生命體征平穩后24~48小時內采用早期腸內營養加腸外營養聯合營養支持，以便有效防治胃腸功能衰竭，降低病死率，減少并發癥，對促進病人早日康復起著重要作用。

營養支持通常通過留置胃管給予。氣管插管及氣管切開留置胃管的方法有所不同。氣管插管行機械通氣的病人，宜采用三步留置胃管法：①去枕仰臥位［24］：患者去枕平臥，頭輕度后仰，保持頭、頸、軀干在同一水平線上。②握筆式垂直插入胃管，護士取適宜型號的胃管潤滑胃管前端后，左手將患者的鼻翼輕輕向后推，暴露一側鼻孔，右手呈握筆式，持胃管前端垂直插入。③螺旋式向下插入胃管［25］，胃管插入12~14 cm后，感到有阻力時將左手托住胃管后端，右手沿順時針方向，將胃管螺旋向下插入胃內。氣管切開行機械通氣的病人，宜采用病人平臥，保持頭、頸、軀干在同一水平線上，當胃管置入感到阻力增加時，由輔助人員拔出氣管套管0.5~1.0 cm，操作者將胃管順勢插入，待胃管通過氣管切開部位后，輔助人員再將氣管套管返回原位，繼續將胃管置入至50~65 cm處，確認胃管至胃內，固定胃管。需要長期機械通氣又需要鼻飼者，常規護理要求每周更換1次胃管。據報道，只要加強氣道管理，保持其通暢，4周更換一次胃管，即可減少插管次數，減輕病人痛苦，又可減少感染機會，節省人力、物力。

機械通氣護理及脫機訓練

在機械通氣期間，由于氣管插管導致病人暫時性失語，不能用言語表達自己的不適和要求，使護患溝通障礙，病人躁動、焦慮、甚至自行拔管、拒絕治療［26］。所以要重視受傷觀念，給患者提供安全舒適環境，在患者身邊避免談論可以加重病情的話題，以減少患者的精神和心理壓力，增加其治療的信心，護理操作時要準確、親切、細心，以增強患者的信任感和安全感［27］。鼻飼時，注入營養液的速度宜慢，溫度以38~40℃為宜［28］，鼻飼過程中，始終保持抬高床頭30°~45°臥位，每4~6小時用無菌水沖洗胃管1次，以防堵塞，減少誤吸發生。在鼻飼之后，特別是間歇鼻飼法后，盡量避免氣管內吸痰，因吸痰時病人反射性嗆咳，腹壓會突然升高，胃內容物反流，易致誤吸。

機械通氣病人容易引起口腔潰瘍，應根據口腔pH值選擇漱口液行口腔護理，3次/d。保持病人皮膚清潔、干燥，睡氣墊床，定時翻身、拍背、按摩骨突處，防止壓瘡的發生。護理嚴格無菌操作，室內保持空氣新鮮、流通，嚴格控制探視人員，防止交叉感染。對機械通氣病人進行常規監護和護理的時候，要重視脫機訓練，有計劃的進行四肢運動鍛練，即握拳練習和雙上肢上舉練習，3次/d，每次10組，雙下肢為足背屈并直腿抬高30度，雙腿交替練習，3次/d，每次10組，7 d后可使病人的握力提高15%~20%，抬腿時間延長即耐力增加，心肺功能平衡和主動鍛練的意識提高。保持和恢復了病人的體能，病人能主動配合治療和護理，為撤離呼吸機做好生理和心理的準備［29］。呼吸衰竭病人病情穩定后，即開始脫機訓練，要求做到：①向病人做好解釋工作，消除其擔憂，以取得配合。②逐步改變呼吸模式，條件成熟后，脫機時間可逐步延長，或者白天脫機，夜間上機。③根據病人身體情況完全脫機。

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(收稿日期：2007-08-20 修回日期：2007-12-01)

(編輯：崔群飛)