同期雙側全髖關節置換術的臨床應用概況

【關鍵詞】 同期雙側；全髖關節置換術；效果評價

文章編號：1003-1383(2008)01-0092-02中圖分類號：R 681.603.181.7文獻標識碼：A

全髖關節是目前臨床人工關節置換應用最多的關節，人工置換手術國內外已有大量文獻報道。總結人工髖關節置換20年的經驗，認為成功率達80%以上［1］。隨著器材的進步和手術技術的不斷成熟，國內外同期雙側全髖關節置換術逐漸應用于臨床，國外較早是1976年Ritter等報道了15例［2］，國內90年代后也有部分報道［3］，證實了手術技術的可行性。近年來國內外同期雙側全髖關節置換術明顯增多。本文就同期雙側全髖關節置換術的臨床應用綜述如下。

置換圍術期處理及假體的選擇

同期雙側全髖關節置換術目前還沒有明確的適應證，但大家認同的有各種先天性或后天性疾病引起雙髖關節病變，如強直性脊柱炎或風濕性疾病伴髖部病變，股骨頭壞死，髖臼發育不良繼發骨性關節炎等，嚴重影響患者的工作和日常生活，都視為適應證。有報道認為，髖關節局部或全身活動性感染性疾病，心肺肝腎功能不全甚或衰竭不能耐受手術者［4］，都在禁忌證之列。完善術前檢查以明確患者的手術耐受能力及排除手術禁忌證是基本的準備。由于同期雙側全髖關節置換手術比單側全髖置換創傷要大，對患者全身情況要求也更高。所以，術前必須做好如下準備［5］：①患者心肺等重要臟器功能必須正常或接近正常，發現有異常者則推遲手術或放棄同期雙側手術；②有感染灶者必須治愈，確信無潛伏后方可手術；③足量備血是保證手術安全的前提，一般需備血15 U或以上；④應仔細研究患者Ｘ線片，充分估計到術中可能遇到的意外情況，尤其對同期雙髖返修者，不可預料因素更多，手術難度也更大，要作好更全面更充分的準備。對假體的選擇，一般認為高齡病人和骨質疏松病人應選擇骨水泥固定型;年輕病人用生物固定型［6］。也有報道，骨水泥固定技術如第三代技術有著嚴格的要求和標準，目前廠家提供現代骨水泥技術器械不完善，勢必影響骨水泥假體的使用壽命，會為將來可能的翻修手術帶來麻煩［7，8］。認為同期雙髖關節置換的假體的選擇，應根據患者的一般狀況、年齡、骨骼形態與質量以及經濟狀況選擇假體。

麻醉的選擇及其手術的體位

采用全麻和持續硬膜外麻醉一般都能達到良好的麻醉效果［9］。硬膜外麻醉對患者的血壓、有效血容量等影響較小，但由于同期雙側全髖關節置換的時間較長，手術過程中患者一直處于清醒狀態，對其精神打擊不可忽視。全麻則可避免，但術后由于麻醉時氣管插管所致的咽喉疼痛使有些患者不敢咳嗽，尤其老年患者易發生肺部感染。對股骨頭壞死，髖臼發育不良繼發骨性關節炎等的患者，可采用硬膜外麻醉。但對強直性脊柱炎的患者，建議采用全麻，因該病晚期患者的棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶常有鈣化，可能會給硬膜外麻醉穿刺造成麻煩。對同時伴有頸強直的患者，則宜采用經鼻腔氣管插管麻醉。

手術體位是同期雙髖置換必須考慮的問題。目前采用的體位有仰臥位和側臥位兩種，后者術中需要更換體位和重新消毒鋪單，而前者則不用。孫換強等［5］不主張更換體位，認為術中改變患者體位有可能導致已手術側假體脫位；分次消毒鋪單和搬動體位，有增加感染和髖關節脫位的風險。而仰臥位的前外側切口可采用一次消毒鋪單，術中無須搬動。而劉國輝、王若義等［4，10］ 分別對31例(62髖)和9例(18髖)患者進行同期雙側全髖關節置換，全部采用側臥位，髖關節后外側入路，術中更換體位和分次消毒，無假體脫位及感染發生。雷光華報告的15例中［9］， 5例患者取仰臥位，雙側同時消毒鋪單，采用SmithPeterson切口，一側手術完成后不再重新消毒，繼續另一側手術。另10例患者取側臥位采用后路Moore切口，雙側分次消毒完成一側手術后對側重新消毒鋪單、繼續手術。術后均無感染、肺栓塞、深靜脈栓塞、假體松動、下沉及脫位等并發癥發生。指出進行同期雙側全髖關節置換不必強調手術的體位，應根據術者的手術入路習慣來進行。

同期和分期置換效果的評價

須行雙側全髖關節置換的病人，多為年老體弱的病人，同時因髖關節病變運動不便，長期臥床，可并發不同程度的骨質疏松，褥瘡等癥。同時，部分患者有慢性合并癥如糖尿病、慢性貧血、肺氣腫、高血壓等，使手術的風險增加。為此，圍手術期需行營養支持治療，治療合并癥。雖然同期雙側手術要求更嚴格，但只進行一次術前準備，而分次手術須兩次。

行分次置換術的患者，在兩次手術間期功能康復時，由于一側肢體仍處于病變狀態，雙下肢不能均衡負重，必將造成術側肢體的過度負載［11］。等到雙側都手術后，雙下肢恢復程度有異，又須一段時間調節平衡。而同期雙側全髖關節置換者則不存在上述缺點。由于雙下肢同步進行功能訓練，故能更

作者簡介：梁秀戰(1977-)，男，廣西容縣人，醫學學士，在讀碩士研究生。早、更好地進行下肢肌力及步態恢復鍛煉，因而效果明顯，較分次手術者佳。

雖然同期雙側全髖關節置換術前準備相對較嚴格，花的時間相對較多，但因為只有一次麻醉和手術，僅須住院一次等原因，故能明顯減少患者的總住院時間和經濟負擔。孫換強等［5］對比同期雙側全髖關節置換者與同時期分期置換者，發現前者費用節省約35%，住院時間比后者縮短一半。在人工關節發展比較成熟的國家，雙髖關節同期置換所需的費用平均要比分期置換低24%~30%，住院時間也明顯縮短［12，13］。

手術風險和術后并發癥的比較，在行同期雙側人工全髖關節置換過程中，術中出血量較多，理論上是單側手術者的兩倍多，但隨著手術技術的不斷成熟和發展，置換手術時間與較早期相比有明顯下降，同時手術創傷特別是應用微創技術，術中失血量亦相應地減少，一般不會引起凝血障礙而致大出血，因而認為失血量與分期的總失血量并無明顯差別［14］。由于采用血引流回輸技術或輸血等措施，減少了貧血的發生，有效地防止心、肝、腎等重要器官的損害，降低了一系列的因貧血而引起的手術風險及發生術后并發癥的幾率。Kim等通過對比雙側全髖置換與單側全髖置換發現兩者血中脂肪和骨髓細胞成分的發現率無顯著差別，說明同期雙側人工全髖關節置換不會增加脂肪栓塞的發生［15］。Weinstein等指出對75歲以上的患者，同期雙側髖關節置換術后的一些輕微并發癥，如腸梗阻和尿路感染比分期置換組要少，術后心肌梗死的發生率也無增加［16］。

總之，幾乎所有的報道都證明多關節同期手術與分期手術比較，能縮短住院時間，減少住院費用，術前準備只需一次即可等優點［17～21］。因此，對雙側髖關節病變嚴重需行雙側髖關節置換的病人，如果其病情許可，推薦雙髖關節同期置換。由于術前準備要比單側要更充分。在術中應對整個手術進程及患者的全身情況做正確的評估判斷，待第一側關節置換完畢后再作出是否應行另一側關節置換的決定。潘兵等建議［22］首先選擇髖病相對嚴重的一側首先施術，可以較可靠地估計整個手術時間，超過4 h以上的手術應放棄另一側關節置換；術中出現心肺功能不穩，如持續過快的心律，PaO2和SaO2的下降，或者過量的血液喪失時，亦應放棄另一側關節置換。

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(收稿日期：2007-10-08 編輯：崔群飛)