經皮穿刺灌注ＰＭＭＡ治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效觀察

【摘要】 目的 探討經皮穿刺灌注聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）行椎體成形術（PVP）治療骨質疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）的臨床應用技術及療效。

方法 骨質疏松性椎體壓縮骨折15例19椎，其中腰椎14個，胸椎5個，采用PMMA骨水泥（粉液之比為3∶2）經皮穿刺灌注術式行PVP，采用CT圖像加X線透視定位穿刺法注入PMMA，觀察隨訪及療效評價按照國際VAS評分。結果PVP術每椎體平均注射骨水泥5.5 ml，出現椎體外滲漏6例，13例(16椎)椎體高度無變化，疼痛緩解率為86.7%(13/15)，運動功能恢復及改善率為73.3%(11/15)。PVP術后未使用止痛藥10例，使用非甾體止痛藥5例，未出現嚴重而需要特別處理的并發癥。 結論 灌注PMMA行PVP術可有效地解除OVCF患者的疼痛，是一種安全有效的技術，具有術式簡單、增強椎體強度、迅速緩解疼痛、并發癥少等優點，值得廣泛推廣應用。

【關鍵詞】 椎體成形術（PVP）；聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）；骨質疏松；壓縮骨折

文章編號：1003-1383(2008)05-0553-03中圖分類號：R 683.2文獻標識碼：A

經皮穿刺灌注聚甲基丙烯酸甲酯（Polymethylmethacrylate，簡稱PMMA，俗稱骨水泥）行椎體成形術（Percutaneous Vertebroplasty，簡稱PVP），是以治療椎體病變為目的的多種經皮椎體成形術（PVP）術式中的一種，本文所述的PVP是指“經皮穿刺灌注聚甲基丙烯酸甲酯的椎體成形術”的簡稱。1984年由法國介入放射學家Herve Deramond等首先用于治療椎體血管瘤并取得成功，后來經過國內外眾多專家對PVP方法和材料進行改良，已取得了滿意的結果［1，2］，目前已經成為治療骨質疏松性椎體壓縮骨折、轉移性腫瘤、椎體血管瘤、骨髓瘤等所致椎體疼痛的常用方法。在國內滕皋軍課題組在1999年率先開展PVP的實驗及臨床研究，現已在全國廣泛推廣。骨質疏松性椎體壓縮骨折(Osteoporotic vertebral compression factures，OVCF) 是老年人常見疾病，傳統治療方法常是臥床休息、腰圍保護、對癥及抗骨質疏松治療，部分病人采用專用器械施行內固定或外固定外科手術，但療效緩慢甚至不佳，尤其是在疼痛治療效果方面。我院自2004年1月至2007年6月開展灌注PMMAPVP治療OVCF15例，經觀察隨訪，療效滿意，報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組OVCF患者共15例，其中男6例(8個椎體)，女9例(11椎體)，年齡61～80歲，平均68歲；其中腰椎14個，胸椎5個。均因明顯腰背痛并活動困難入院，其中11例有明確外傷史。臨床檢查胸腰背部叩痛，均無下肢神經癥狀。15例病人都經過胸腰段脊柱Ｘ線正側位攝片及壓縮骨折的病變椎體CT檢查。影像學檢查顯示病變椎體骨

質密度減低，椎體明顯雙凹征變形，壓縮骨折椎體后緣均完整。本組單椎體壓縮骨折7例，兩椎以上壓縮骨折8例。以T11～L4壓縮骨折居多，共16個椎體，占本組病例84.2%。椎體壓縮程度：椎體壓縮高度≤1/3者9例11椎，壓縮高度＞1/3者6例8椎，其中2例3椎壓縮2/3以上。

2.材料 采用化學名為聚甲基丙烯酸甲酯的骨水泥（PMMA，天津合成材料工業研究所生產），10～14 G骨穿針、1 ml PVP專用注射器（均為COOK公司生產），骨科錘等。

3.方法 采用CT掃描圖像加X線透視定位穿刺法，先在病變椎體的CT掃描圖像上，選定擬穿刺平面，測定皮膚進針點至棘突的距離及通過椎弓根的進針角度及深度，再依此測量數據在X線透視引導下進行穿刺，穿刺成功后即可注入骨水泥。操作時患者取俯臥位，透視下標記病變椎體，2%利多卡因穿刺道局部麻醉后，正位透視下穿刺，下部胸椎及腰椎采用經椎弓根進針，穿刺針自椎弓根外上向內下穿刺，用外科錘輕敲穿刺針尾部逐漸進針，針尖不突破椎弓根內側緣，達椎體后緣后側位透視，將針尖敲至椎體前中三分之一處或病灶中心（圖①、圖②），上部胸椎則采用經肋骨小頭與椎弓根之間隙（肋椎體關節間隙）進針穿刺（圖③），正側位透視確定針尖位置適宜后，立即在側位透視監測下注入適量糊狀骨水泥（圖④），同一病人多椎體PVP時可在所有椎體穿刺成功完成后再逐一灌注。骨水泥調制比例按何仕誠等人［3］的方法，即粉液之比為3∶2，調勻成稀糊狀后迅速抽注入較大注射器內，隨即分裝在1 ml PVP專用注射器中，待其呈“牙膏狀”時注入椎體；注射過程中需嚴密監視骨水泥在椎體內的分布情況，一旦骨水泥在椎體內分布均勻或椎體后緣有滲漏即應停止灌注，注射完成即可拔出穿刺針封閉針道。若單側穿刺注射骨水泥分布不理想，可再行對側穿刺注射，以增加PMMA的注入量。術后臥床1～3小時，使用抗生素3天。

4.觀察隨訪及療效評價 15例病人術后3天觀察記錄并定期隨訪，按照國際VAS評分［4］，活動能力評分及止痛藥使用評分［4］，隨訪6～24個月，平均18個月。VAS評分:按腰背痛完全緩解、部分緩解、輕微緩解及無效，分別記錄?；顒幽芰υu分：按行動無明顯困難、行走有困難(需要幫助)、需使用輪椅或只能坐立及被迫臥床，分別記錄。使用止痛藥評分：不使用止痛藥、使用非甾體止痛藥、不定時使用麻醉止痛藥、定時服麻醉止痛藥、靜脈或肌肉注射麻醉止痛藥，分別記錄。

圖① 第2腰椎PVP透視下穿刺定位，針尖在椎弓根行程中不突破椎弓根內側緣。 圖② 穿刺針自椎弓根外上向內下穿刺側位定位圖，針尖敲至椎體前中部。 圖③ 胸椎PVP經肋椎體關節穿刺進針視圖。 圖④ 側位透視下注入骨水泥，并嚴密監測骨水泥分布情況，防止椎體后緣滲漏。

結果

每椎體PVP的PMMA注入量在3～8 ml之間，平均注射5.5 ml，出現椎體外滲漏6例，其中的5例出現椎前緣或兩側緣外溢，3例有椎體終板椎間盤滲漏，僅1例骨水泥經穿刺針道椎弓根后溢，但均未出現神經根癥狀。2例3個椎體骨水泥加壓注射后椎體高度略有改善，13例(16椎)椎體高度無變化。15例病人中術后腰背痛完全緩解6例，部分緩解4例，輕微緩解3例，無效2例，疼痛緩解率為86.7%(13/15)，緩解疼痛全部在術后當天起效。4例運動功能恢復，7例有改善，4例無改善，運動功能恢復及改善率為73.3%(11/15)。不使用止痛藥10例，使用非甾體止痛藥5例。沒有出現嚴重需要特別處理的并發癥。1例2個椎體PVP術后隨訪1年后又發生相鄰椎體的繼發壓縮骨折并疼痛，沒有再進一步PVP治療。

討論

1.PVP治療OVCF療效分析 治療結果表明，PVP對OVCF的疼痛緩解率為86.7%(13/15)，手術當天就能起到迅速緩解疼痛的作用，與國內外文獻報道的疼痛緩解率67%～100%（多數在90%以上）的大體相符［5～7］。從本組注射PMMA劑量統計分析，表明注射量與疼痛緩解率無明顯關系，但隨著注入劑量的增加，外滲的機會相應會增加。從觀察結果也可看出PVP治療OVCF除了在治療疼痛方面有良好效果以外，還能部分性恢復運動功能有效率達73.3%(11/15)；在增加椎體高度方面有效率為15.8%(3/19)、預防鄰近椎體壓縮骨折等方面效果并不很理想。究其原因可能與采用的PMMA骨水泥材料不能起骨傳導作用，不可生物降解，最后不能被骨組織替代有關［8］。

2.PVP治療OVCF的并發癥 PVP可能出現各種各樣的并發癥，但最常見的并發癥都跟骨水泥的滲漏有關［9］，本組PVP骨水泥的滲漏率高達40%(6/15)，但無一例需要進一步特殊治療，發生率位于徐寶山等統計的20%～73%范圍內［10］。滲漏的骨水泥可漏入椎管硬膜外、椎旁組織間隙、椎間盤及椎弓根針道返流，但均不需特殊處理（如圖⑤），只有滲漏導致嚴重椎管狹窄或明顯神經根性壓迫癥狀時才需要行外科手術解除［9］。除此之外國內外文獻尚有疼痛加重、肋骨骨折、神經根脊髓損傷、感染、骨水泥進入血管致肺栓塞等并發癥報道［9］，本組均未出現上述情況；而相對較常見的半年內鄰近椎體近期繼發骨折并發癥也未出現。從本組的治療結果看，PVP的并發癥少，是治療OVCF安全有效的術式。

3.PVP治療OVCF體會 病例的正確選擇是PVP成功的關鍵，本組病例選擇的標準為:①腰背痛癥狀明顯，病人自訴疼痛的部位與OVCF部位相一致；②無神經根性神經癥狀；③藥物治療無效；④椎體壓縮Ⅰ～Ⅱ°，CT檢查椎體后緣骨皮質完整；⑤無活動性感染、重癥心肺功能不全及疑血功能障礙等禁忌證。PVP成功應用于OVCF另一個關鍵性問題是PVP操作技術，我們認為操作過程中應注意以下幾方面：①穿刺針如何能精確穿刺到達病變椎體的中心，需要有良好的影像監視引導及熟練的操作穿刺技術。本組病例全部采用CT掃描圖像加X線透視下定位穿刺的方法進行的，早期曾經試圖單純利用CT掃描作監視導向，但實施后才發現不能同步觀察到進針的過程，需反復定位，操作極為不便，后來采用X線透視定位下進針穿刺就靈活快捷多了。但對椎體壓縮程度較高、骨質破壞較重、容易造成滲漏并發癥的病例，最好還是利用C臂X線機和CT共同監測下進行。②穿刺途徑的選擇問題。本組病例大部分經單側或雙側椎弓根入路，其好處是即使骨水泥回滲也是在骨道內，不會滲入椎管；當然，單側穿刺時盡可能使穿刺針尖位置達病變椎體中1/3～前1/3之間，也可最大限度地避免骨水泥通過向后的壓力使椎體后壁破損而滲入椎管，在大部分情況下也可以使骨水泥兩側分布均勻，避免經兩側穿刺增加穿刺難度和延長術時。③PMMA骨水泥的配制和注射技術。PMMA骨水泥的配制不但要便于順利經穿刺針管向椎體內加壓灌注，而且又要便于防止滲漏，配制過于稀薄有可能經椎后靜脈血管叢引流引起栓塞癥狀，也有增加向椎管內滲透的危險，配制過于黏稠則可導致灌注困難，所以要求PMMA要有一定的黏度和流動度，即濃度和注射時機要合適。本組病例骨水泥配制采用粉液之比為3∶2的濃度，糊狀階段注射，正是體現上述要求。骨水泥灌注的量要在嚴密監測下控制，一旦發現滲漏及患者出現明顯的根性壓迫癥狀時應立即停止注射，不能勉強貪多，通過調整針尖位置和方向可適當增加注射量。單椎弓根入路灌注量和分布效果不佳的情況下可增加對側入路，以適當增加注入量，雖然骨水泥注入量增多不能確切增加椎體高度，骨水泥的量與緩解疼痛也不成正比，但在保證安全的情況下增加注入量，還是能獲得更滿意的強化椎體的效果。

綜上所述，經皮椎體成形術灌注PMMA可有效地解除骨質疏松性椎體壓縮骨折患者的疼痛，能提高和改善生活質量，只要嚴格把握適應證，熟練掌握操作技術，可獲得滿意療效。其優點為術式簡單、可增強椎體強度、迅速緩解疼痛、并發癥少，值得臨床推廣應用。

參考文獻

［1］Kostui JP，Errico TJ，Gleason TF.Technique of internal fixation for degenerative conditions of the lumber spine［J］.Clin Orthop， 1986，203：219-231.

［2］Cybulski GR.Methods of surgical stabilization for metastatic disease of the spine［J］.Neurosurgery，1989，25(2)：240.

［3］何仕誠，滕皋軍，曾水林，等.經皮椎體成形術的實驗研究［J］.中華放射學雜志，2002，36（4）：362-365.

［4］Huskissou EC.Measurement of pain［J］.Lancet，1974，2(2)：1127-1131.

［5］Gaolibert P，Deramond H.Percutanecus acrylie vertebroplasty as a treatment of vertebral angioma as well as Painful and debilitating diseases［J］.Chirurgic，1990，116(3)：326-334.

［6］O'Brien JP，Sims JT，Evans AJ.Vertebroplasty in patients with severe vertebral compression fractures：a technical report［J］.Am J Neuroradiol，2000，21(8):1555-1558.

［7］Amar HP，Larscn Dw，Eanaashari N，et al.Perotancous transpedicular palymethyl methacrylate vertebroplasty for the treatment fo spinal compreasion［J］.Neomsurgery，2001，49(5)：1105-1114.

［8］譚 軍，趙必增，賈連順，等.椎體成形術在新鮮胸腰段骨折中的選擇性應用［J］.中國矯形外科雜志，2003，11（14）：943-945.

［9］鎮萬新，王 多，徐 亮，等.經皮椎體成形術并發癥的原因分析及預防［J］.中國醫師進修雜志（外科版），2006，29（1）：30-31.

［10］徐寶山，胡永成.經皮椎體后凸成形術的臨床應用進展［J］.中華骨科雜志，2003，23：271-273.

(收稿日期：2008-05-23 修回日期：2008-08-29）

(編輯：潘明志)