擠壓綜合征致多臟器功能衰竭兩例救治體會

【關(guān)鍵詞】 擠壓綜合征；多臟器功能衰竭

文章編號：1003-1383(2008)05-0644-02中圖分類號：R 642文獻標(biāo)識碼：B

擠壓綜合征多由于地震、礦井塌方、車禍、戰(zhàn)爭等原因，外界物體壓迫肢體、軀干而引起，其臨床過程兇險，如不及時搶救，預(yù)后極差，據(jù)國外文獻報道，死亡率可高達65%，常合并多臟器功能衰竭，其中腎功能衰竭的發(fā)生率最高。因5.12四川汶川大地震，我科近期收治了2例擠壓綜合征致多臟器功能衰竭患者，經(jīng)積極搶救，1例好轉(zhuǎn)，1例死亡，介紹如下。

病例介紹

例1：患者，女，10歲。因5.12汶川大地震房屋倒塌被埋12小時后救出，全身擠壓傷后3 d，嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物伴少尿1d于2008年5月15日由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院ICU。入院時尿量200～300 ml/d。查體：T36.2℃，P110次/分，BP131/75 mmHg。神清，被動體位，全身黏膜無黃染，全身皮膚多處擦傷，皮下淤血，淤斑，氣管居中，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心率110次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，左上肢中度腫脹，雙下肢輕度腫脹，左手橈動脈及足背動脈搏動可捫及。X線片未見有骨折。查血常規(guī)示：WBC 18.21×109/L，N 85.0%，HGB 120 g/L，PLT 176×109/L。肝功、腎功、電解質(zhì)示：AST 1700 U/L，ALT 622 U/L，ALB 21.7 g/L，LDH 13715U/L， BUN 21.29 mmol/L，Cr 220.4 μmol/L，K+5.54 mmol/L，Na+126.2mmol/L，Cl-94.1 mmol/L，Glu 6.69 mmol/L， CO231.2 mmol/L。胃內(nèi)容物隱血陽性。尿常規(guī)：深黃色，尿比重1.040，pH 6.0，RBC 2～3/HP，尿蛋白（++）。初步診斷：擠壓綜合征、多臟器功能衰竭綜合征。入院后立即行左前臂、左腕切開減壓術(shù)。入院當(dāng)天及次日行持續(xù)床旁血液濾過（CRRT），每次6 h，并監(jiān)測肝功、腎功、電解質(zhì)、血氣分析等，持續(xù)心電、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)護。另予抗感染，抑酸，保肝，輸血等治療。入院后第3天起尿量逐漸增加(1500 ml/d)，BUN 16.04 mmol/L Cr 108.3 μmol/L， K+4.0 mmol/L，Na+136 mmol/L，Cl-95.1 mmol/L。隨后病人進入多尿期，腎功能逐漸恢復(fù)，停血液透析治療。入院后第7天，腎功能恢復(fù)正常，BUN 7.55 mol/L，Cr 55.1 μmol/L，肝功AST 136.7 U/L，ALT 205.4 U/L，ALB 35.7 g/L，LDH 1305 U/L，均較入院時明顯下降，K+3.98 mmol/L，尿量1500～2000 ml/d，尿比重1.014，左上肢及雙下肢腫脹消失。2008年5月22日，患者病情穩(wěn)定，因響應(yīng)衛(wèi)生部轉(zhuǎn)運地震傷員號召，該患者被轉(zhuǎn)至濟南醫(yī)院進一步治療。

例2：患者，女，11歲。因5.12汶川大地震房屋倒塌被埋壓，右下肢砸壓傷22小時后救出，于基層醫(yī)院行右下肢下段切開減壓術(shù)，X線片未見有骨折。2008年5月13日17時10分因患者出現(xiàn)意識障礙，無尿，呼吸急促，血氧飽和度下降，予經(jīng)口氣管插管，球囊輔助呼吸后于2008年5月13日20時10分轉(zhuǎn)入我院。入ICU時患者昏迷，心電監(jiān)護示心室撲動，立即行心肺復(fù)蘇搶救后心率恢復(fù)為竇性心律，140次/分。再查體：T 36℃，P 140次/分，BP 112/62 mmHg。全身皮膚黏膜散在大片淤斑，氣管居中，胸廓對稱，雙肺呼吸運動減弱，雙肺底可聞及濕羅音，心率140次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，右下肢明顯腫脹，右下肢下段可見12 cm×5 cm皮膚裂口，有較多血性滲出。入院查血常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)示：WBC 20.79×109/L，N 71.1%，HGB 132 g/L，PLT 124×109/L，AST 5630 U/L，ALT 1573 U/L，ALB 31.4 g/L，LDH 8715 U/L，BUN 15.84 mmol/L，Cr 212.9 μmol/L，K+8.17 mmol/L Na+128 mmol/L，Cl-93.2 mmol/L，Glu 6.28 mmol/L，CO2 34.2 mmol/L。尿深褐色，比重1.032，pH 6.0，尿潛血（+++），尿蛋白（+++）。入院診斷：擠壓綜合征、心肺復(fù)蘇術(shù)后、多臟器功能衰竭綜合征、右下肢下段切開減壓術(shù)后。入院后立即予抗感染、止血、持續(xù)床旁血液濾過（CRRT）、機械通氣等搶救措施，并于2008年5月14日13時行右大腿上段截肢術(shù)，終因多臟器功能衰竭于2008年5月15日0時30分死亡。

討論

擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富的部位，受外部重物、重力長時間擠壓或長期固定體位而造成肌肉組織的缺血性壞死，出現(xiàn)受壓部位的腫脹、麻木或癱瘓，而且有肌紅蛋白尿及高血鉀為特點的急性腎功衰竭。從以上2例病人的救治過程，有以下體會：

1.早期診斷的重要性 擠壓綜合征的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是認識并預(yù)防性治療急性腎功能衰竭。凡有肢體受壓病史者，應(yīng)查清可能導(dǎo)致急性腎功衰竭的各種病因，避免因發(fā)現(xiàn)過晚，已出現(xiàn)急性腎功衰竭及并發(fā)癥，最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭而救治困難。例2就是教訓(xùn)。受傷病史和臨床表現(xiàn)為診斷擠壓綜合征的重要依據(jù)。早期診斷要點為：①有長時間受重物擠壓的受傷史。②測血壓、脈搏，可判斷有無失血、體液丟失和休克。③檢查尿常規(guī)、尿比重及潛血試驗。如鏡檢尿內(nèi)無紅細胞而潛血試驗陽性說明有肌紅蛋白尿。④經(jīng)補液及利尿

劑激發(fā)試驗排除腎前性少尿。⑤血肌酐和尿素氮每日遞增44.2 μmol/L和3.57 mmol/L，血鉀每日以1 mmol/L上升。

2.治療原則 擠壓綜合征的治療越早越好，有作者報道，如腎缺血時間＞4 h將造成不可逆損害。故早期要嚴密觀察病情，預(yù)防急性腎功能衰竭的發(fā)生，包括合理補液支持治療，及時妥善處理局部擠壓傷，對嚴重擠壓傷患者首先應(yīng)抗休克、抗感染、糾正酸中毒及高鉀血癥。休克平穩(wěn)后，盡早行筋膜間隙切開減壓術(shù)，消除壞死組織，必要時行截肢術(shù)，保護腎功能，防止急性腎功衰竭及并發(fā)癥的發(fā)生。而一旦發(fā)生急性腎功能衰竭，應(yīng)及早進行人工腎臟替代治療，可迅速清除體內(nèi)過多的代謝產(chǎn)物，最大限度地清除血漿中的肌球蛋白，減少心血管、肝臟、消化道等并發(fā)癥的發(fā)生。而且CRRT治療對維護內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定、糾正酸中毒、治療高鉀血癥也有良好作用［1］。上述2例患者，1例發(fā)生急性腎功能衰竭后及時轉(zhuǎn)入我院行CRRT治療后腎功能恢復(fù)正常，肝功能改善，病情好轉(zhuǎn)。另1例患者因受壓時間長，右下肢擠壓嚴重，局部擠壓傷口未妥善處理，未及時截肢，壞死肌肉組織未徹底清除，大量毒性代謝產(chǎn)物被機體吸收，從而激活包括巨噬細胞在內(nèi)的多種免疫細胞，生成和釋放大量TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8、PAF等細胞因子，誘發(fā)一系列瀑布樣病理生理連鎖變化，引起全身炎性反應(yīng)，導(dǎo)致毛細血管滲出，內(nèi)皮細胞損害，微血管血栓形成，最終導(dǎo)致微循環(huán)障礙，組織灌流不足，發(fā)生多臟器功能衰竭綜合征［2］，以至搶救時間過晚而死亡。

參考文獻

［1］黎磊石，季大璽.連續(xù)性血液凈化［M］.南京：東南大學(xué)出版社，2004，208-212.

［2］Thijs A，Thijs I.G.Pathogenesis of renal failure in sepsis［J］.Kid Inten，1998，53(supple 66):34.

(收稿日期：2008-07-29 修回日期：2008-09-09）

(編輯：潘明志)