輸尿管鏡在結石致上尿路梗阻并急性腎功能衰竭的臨床應用

【摘要】 目的 探討輸尿管鏡治療在結石致上尿路梗阻并急性腎功能衰竭的臨床應用。

方法 結石致上尿路梗阻并急性腎功能衰竭患者30例，病程1~5天，其中72小時內者14例。入院后急診行輸尿管鏡治療，氣壓彈道碎石19例，輸尿管逆行插管引流10例。結果 29例于72小時內急診解除梗阻，術后3~12天內血肌酐降至58~135 μmol/L，血BUN降至2.8~7.0 mmol/L，尿量增加，腎功能衰竭癥狀消失。1例輸尿管打折輸尿管鏡碎石和置管引流失敗，改為經皮腎穿刺造瘺術，術后腎功能恢復。結論 輸尿管鏡治療結石致上尿路梗阻并急性腎功能衰竭是有效的治療方法，對及時挽救腎臟功能有重要意義。

【關鍵詞】 上尿路梗阻；急性腎功能衰竭；輸尿管鏡治療

文章編號：1003-1383(2008)05-0557-02中圖分類號：R 692.5文獻標識碼：A

自2004年4月至2008年2月，我院共收治結石致上尿路梗阻并急性腎功能衰竭患者30例，采用輸尿管鏡治療，取得滿意效果，現報告如下。

資料與方法

1.臨床資料 本組30例，男19例，女11例，年齡20~71歲，平均40歲。均因少尿（無尿）或（和）腎絞痛入院。有泌尿系結石史16例，先天性孤立腎3例，雙側輸尿管結石15例，單側輸尿管結石對側腎萎縮無功能6例，單側輸尿管結石對側腎盂結石5例，雙腎盂結石4例。輸尿管結石位于上段7例，中下段19例，結石大小0.6 cm×0.8 cm×1.2 cm～0.8 cm×1.0 cm×2.0 cm，腎盂結石2.0 cm×2.5 cm×3.0 cm～3.0 cm×3.2 cm×4.5 cm，腎積水28例，伴發熱6例，5例輕~中度貧血，4例術前曾行血液透析1次。入院時無尿12例，無尿期1～3天，平均1.92天，少尿18例，少尿期1～5天，平均3.50天。血BUN 14.50～50.2 mmol/L，血Cr 335.10～2279.30 μmol/L， 其中大于1000 μmol/L10例，血鉀大于5.5 mmol/L8例，血CO2CP 5～18 mmol/L，X線腹部平片見陽性結石影26例，B超檢查全部病例均有不同程度的腎積水，輸尿管擴張。

2.治療方法 在持續硬膜外麻醉下，患者取截石位，應用F8.0/9.8Wolf硬性輸尿管鏡和Apl氣壓彈道碎石機，在醫用顯示器監視下，經尿道直視下進鏡至膀胱，找到輸尿管口，將斑馬導絲插入輸尿管口，采用國產MCC灌注泵水壓擴張沖開輸尿管口，采用“上挑法”［1］旋轉鏡體180度后進鏡至

輸尿管，輸尿管結石用1.6 mm沖擊桿，采用Apl碎石機單發或連發擊碎結石，碎石片小于2 mm，較大碎石片用取石鉗夾出，術畢留置F5雙J管。若術中出血視野不清、息肉包裹結石難以短時間內完成手術、輸尿管被損傷穿孔、輸尿管結石被沖回腎盂或腎盂結石者保留F5雙J管后結束手術，腎功能損害嚴重者加留輸尿管導管雙重引流。

結果

本組30例患者29例經輸尿管鏡治療72小時內急診解除梗阻，術后3~12天血肌酐降至58~135 μmol/L，血BUN降至2.8~7.0 mmol/L，尿量增加，腎功能恢復，1例因輸尿管嚴重迂曲打折輸尿管鏡治療失敗改為經皮腎穿刺造瘺，經引流后腎功能恢復。3例術后出現發熱，經抗感染治療后熱退。碎石者3~30天排盡結石，隨訪6~36個月未發現輸尿管狹窄。

討論

泌尿系結石是上尿路梗阻的主要原因之一，處理不及時可致急性腎功能衰竭即急性梗阻性腎功能衰竭，是泌尿外科危重癥之一。急性梗阻的患腎功能89％是可逆的，梗阻時間長短及治療是否及時得當與腎功能的恢復密切相關，發生梗阻36小時內解除梗阻者，腎小球濾過率和腎小管功能可全部恢復；梗阻2周以上未能解除者腎功能45％～50％可恢復，3～4周者15％～30％可恢復，超過6周者不能恢復［2］，梗阻時間越長腎功能恢復可能性越小。所以，盡早解除梗阻，恢復尿液引流是總的治療原則，故對急性腎后性腎功能衰竭者應行急診外科處理。本組30例中，29例經急診行輸尿管鏡治療解除梗阻，腎功能在術后3～12天內恢復正常，有效率達96.67％。

急性腎后性腎功能衰竭往往危重復雜，患者全身情況較差，治療風險大，處理困難，處理不當可致生命危險，治療上應結合患者全身情況及醫療條件盡量行一期處理原發病，恢復尿路通暢。以往急診開放手術治療，雖可解除梗阻原因，又可進行引流，但手術創傷可加重腎功能損害，術后病死率較高。先行血液透析治療，待病情穩定后再手術解除梗阻，但透析治療常需較長時間才能使腎功能恢復，住院時間長，費用高，而腎臟積水的時間越長腎功能恢復的可能性也就越小。體外沖擊波碎石術（EWSL）治療急性腎后性腎功能衰竭臨床上多不應用。膀胱鏡下插管引流成功率低，若患者一般情況差，或結石位置不明，應先行經皮腎穿刺造瘺或開放性腎造瘺術后2周左右再行Ⅱ期手術［3］，此方法的優點是簡單、可靠，不需特殊器械，技術要求不高。不足之處是沒有去除病因或僅去除單側病因，需再次開放手術治療，創傷大，住院時間長。輸尿管鏡碎石、取石術具有全面準確了解輸尿管內情況，同時解除雙側輸尿管不同平面的結石，對輸尿管侵襲性相對小、成功率高、全身干擾小、安全性好、術后恢復快，術中留置雙J管能充分引流和防止腎結石下落造成輸尿管再次梗阻，并為術后行ESWL做好預處理的優點，應作為處理急性上尿路梗阻并腎功能衰竭的首選治療方法［4］。腔內碎石機有超聲、液電、激光、彈道幾種，激光碎石機成本高，彈道碎石機無熱損傷，碎石效果好，目前應用最廣。

急性腎功能衰竭患者一般情況差，尿外滲，輸尿管內壓高，感染等導致輸尿管水腫，易出血，術中操作時視野不佳，進鏡插管時易損傷輸尿管，應由操作熟練者施術，充分保證視野清晰，操作輕柔，絕忌盲目或暴力操作。我們在操作中有如下體會：①應盡可能粉碎結石，一期處理原發病，但手術時間不宜太長，如術中出血、息肉嚴重包裹結石、輸尿管裂傷穿孔，不強求原位碎石，可保留輸尿管導管或雙J管，保持引流通暢，解除梗阻，在保證腎功能恢復的情況下可暫不處理，待并發癥糾正后再處理結石，否則應考慮血液透析或腎造瘺術。②輸尿管中上段結石由于其以上輸尿管擴張，在碎石過程中結石容易被水流沖回腎盂而無法碎石，為了避免這種情況的發生，在碎石時可適當抬高上身、減少沖洗水流量和降低沖擊力，或用取石鉗將結石拉到相對穩定處再碎石，也可用套石籃套住結石后碎石，但成本增加。③均應留置支架管，以留置雙J管最佳，雙J管具有良好的內支架和內引流作用，能有效地防止輸尿管狹窄的發生，內引流效果好，腎功能恢復快［5］。

急性腎功能衰竭時患者全身情況復雜，除強調早期診斷外，應重視防治感染，及時糾正酸中毒及水電解質失衡，維持內環境穩定。應進行全身情況的檢查，評估對手術耐受力及術后腎功能恢復程度，如病情危重又無法及時解除梗阻者，以先行血液透析治療為佳，可為手術創造條件；有明顯出血傾向者先予以糾正再行外科處理，梗阻未能解除前切勿濫用利尿劑，以免加重腎功能損害，梗阻解除后可適當使用利尿劑，有利于清除有毒代謝產物，加快腎功能的恢復。

總之，應用輸尿管鏡治療安全可靠，創傷小，恢復快，并發癥少，不僅能及時確定梗阻原因，治療原發病灶，解除梗阻，又可同時處理雙側病變， 是結石致上尿路急性梗阻并腎功能衰竭的首選治療方法。

參考文獻

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［4］王 風，吳 鋒，梅紅兵，等.上尿路結石導致急性腎功能衰竭的輸尿管鏡治療(附19例報告)［J］.國外醫學泌尿系統分冊，2005，25:575-576.

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(收稿日期：2008-07-10 修回日期：2008-09-28）

(編輯：潘明志)