腹部閉合性胰腺損傷４２例診治分析

【摘要】 目的 探討腹部閉合性胰腺損傷的診治方法。

方法 回顧性分析42例腹部閉合性胰腺損傷的臨床資料。 結果 術前確診8例（19.0%）；35例治愈（83.3%），7例死亡，病死率為16.7%；術后發生并發癥18例，發生率42.9%。結論 掌握好剖腹探查指征，合理選擇手術方式，正確圍手術期處理是提高治愈率、降低病死率的關鍵。

【關鍵詞】 閉合性；胰腺損傷；剖腹探查

文章編號：1003-1383(2008)05-0563-02中圖分類號：R 657.504.05文獻標識碼：A

胰腺損傷是臨床上較為少見而又嚴重的腹部外傷，多合并有其他臟器損傷，傷勢復雜，病情兇險，手術難度大，并發癥及病死率較高。我院1994年8月至2007年5月，共收治腹部閉合性胰腺損傷42例，現將診治情況分析報道如下。

資料與方法

1.一般資料 本組42例，男38例，女4例，年齡15～58（35.5±1.5）歲。致傷原因中車禍傷24例，墜落傷14例，擠壓傷2例，鈍器傷2例。損傷部位有胰頭8例，胰頸9例，胰體14例，胰尾11例。損傷后至手術時間最短2小時，最長86小時。合并其他臟器損傷35例，合并傷發生率為83.3%，其中17例合并1種臟器傷，12例合并2種臟器傷，5例合并3種臟器傷，1例合并4種臟器傷。分別是肝破裂8例，脾破裂13例，十二指腸損傷8例，胃損傷2例，小腸損傷3例，結腸損傷2例，腎損傷3例，血氣胸4例，顱內血腫2例，骨折15例。

2.臨床表現與輔助檢查 42例中除1例因腦外傷昏迷外，均有不同程度的腹痛和惡心、嘔吐，體查均有上腹部或全腹壓痛和反跳痛，27例腹穿抽出血性或淡紅色血樣液體。術前10例用EPS速率法測定血和尿淀粉酶，其中6例尿淀粉酶720 U～1800 U（正常值范圍0～400 U），5例血淀粉酶260 U～600 U（正常值范圍28 U～100 U）。35例行B超檢查，均提示腹腔內積液、胰周積液，5例提示胰腺腫大或有血腫。30例因腸腔脹氣胰腺觀察不清；7例行CT檢查，其中5例明確診斷。本組術前明確診斷者8例，其余均在術中探查確診。

3.手術方法 本組胰腺損傷按文獻［1］標準分級，Ⅰ～Ⅱ級損傷23例，行清創縫合，胰周置管外引流術；Ⅲ級損傷10例，7例行遠端胰腺及脾切除術，3例行保留脾臟的遠端胰腺切除；Ⅳ級損傷6例，5例行近端胰管結扎，斷面縫合，遠端胰腺置管與空腸Roux-cn-Y吻合，1例行Whipple手術；Ⅴ級損傷3例，均行Whipple手術。本組患者術后均行胰床引流，應用抗生素、生長抑素及胃腸外高營養治療。有合并其他臟器傷者均給予對癥處理。

結果

本組術后治愈出院35例（占83.3%），術后死亡7例（占16.7%）。有18例（占42.9%）術后發生并發癥，其中9例術后發生胰瘺，持續5天至3周，均經非手術治療痊愈；3例發生胰腺假性囊腫；1例反復發生慢性胰腺炎；2例并發腹腔感染；2例出現切口感染；1例出現粘連性腸梗阻。均給予相應處理治愈。

討論

1.胰腺損傷的早期診斷 胰腺位置深而隱蔽，損傷早期無特殊癥狀體征，當合并其它臟器損傷時，其臨床表現缺乏特異性，早期確診較困難［2～4］。胰腺損傷的早期診斷，需要根據臨床的癥狀、體征、輔助檢查及臨床醫生的工作經驗進行綜合分析判斷，否則容易誤診或漏診。本組42例中僅有8例術前確診，其余均因合并其他腹部器官損傷經剖腹探查發現。為了提高術前確診率，我們認為應抓住下述環節：①凡是上腹部閉合性損傷，特別是嚴重撞擊或擠壓傷，要考慮胰腺損傷的可能，并意識到胰腺損傷誤診漏診會給患者帶來嚴重后果。②對可疑病例嚴密觀察，凡傷后出現上腹劇痛，惡心嘔吐等消化道癥狀、體查有腹膜炎體征時，要注意動態觀察和及時行腹腔穿刺，應常規測定血、尿淀粉酶，并視具體情況行B超和CT檢查。B超檢查方便且為無創，但胃腸道氣體或液體及腹腔內出血等諸多因素的干擾，診斷率不高。CT掃描其分辨率一般也比超聲檢查高［5］，應列為胰腺損傷的常規和首選的輔助檢查項目。③對有剖腹探查指征患者應及時和果斷進行，術前不必要為明確有否胰腺損傷而作過多的檢查，以免貽誤搶救時機。只要有腹膜刺激征或腹內失血征伴休克者應在抗休克同時立即剖腹探查，這是最為關鍵，也是病人獲得診斷、治療的最后機會。術中在積極處理危及生命的創傷后，必須按序進行全面細致的探查，有以下情況應仔細查明：①腹腔內有血性液未發現出血來源或血液來自小網膜腔內；②網膜或腸系膜有脂肪壞死皂化斑；③橫結腸或其腸系膜有損傷、血腫；④十二指腸旁血腫及挫裂傷或腹膜后積血、積液、血腫，脾臟或胃底部嚴重損傷者。本組34例均為術中仔細探查發現胰腺損傷而確診。主胰管損傷直接影響術式的合理選擇及預后［6］，我們通過以下方法判斷主胰管有無損傷：①將亞甲藍溶液注入損傷遠端胰腺實質內，若從端面溢出即是胰管損傷處。②胰頭部有損傷可直接插入細導管造影。③術中行ERCP或注入亞甲藍。④術中切開十二指腸，從乏特壺腹部插細導管注射造影劑拍X線片或注入亞甲藍溶液，若亞甲藍自斷面溢出，即可診斷。

2.胰腺損傷的治療 胰腺損傷患者多合并有其他臟器損傷，病情兇險，術前多伴有休克。本組83.3%患者合并其他臟器損傷，66.7%患者術前伴有不同程度的休克，我們采取胰腺損傷的診查和處理與抗休克同時進行。術前保持呼吸道通暢，建立靜脈輸液通道，補充血容量，維持內環境穩定，應用有效抗生素，同時給予禁食、胃腸減壓。胰腺損傷的處理原則是徹底止血，切除失活的胰腺組織并盡可能保留有活力的胰腺組織，充分有效的胰周引流，正確的處理并發傷及控制胰腺分泌［7］。盡早手術是治療胰腺損傷最積極的方法。對于合并傷患者首先處理危及生命的出血、血氣胸、腦疝等，開腹后首先處理血管損傷，制止大出血，其次處理引起嚴重污染腹腔的空腔臟器損傷，隨后探查和處理胰腺。探查胰腺時須注意仔細、全面，確定或排除主胰管有無損傷。胰腺損傷手術方式的選擇，應視損傷的部位、程度及是否并發十二指腸的損傷而定。保留胰腺組織達20%就不會出現糖尿病。對于Ⅰ、Ⅱ級胰腺損傷，我們均行胰腺包膜切開減壓、清創，電凝和縫扎止血，胰周引流預后良好，術后并發癥少。本組Ⅰ、Ⅱ級損傷23例，除1例死于合并傷外，其余均治愈出院。對于Ⅲ級胰腺損傷，我們主張行遠端胰腺及脾臟切除術，只有在病情穩定時才考慮行保留脾臟的遠端胰腺切除。本組Ⅲ級損傷10例，7例行遠端胰腺及脾臟切除，3例行保留脾臟的遠端胰腺切除。術后有2例死于合并傷，6例術后出現并發癥，均經保守治療痊愈。Ⅳ級損傷6例，5例行近端胰管結扎，斷面縫合，遠端胰腺置管與空腸Roux-cn-Y吻合，1例行whipple手術。術后2例死亡，死于胰瘺并感染。4例術后出現并發癥，經保守治療后逐漸好轉。Ⅴ級損傷3例，均行whipple手術，術后死亡2例，死于十二指腸瘺、胰瘺合并感染。

3.術后并發癥及其防治 胰腺損傷后主要并發癥是胰瘺、腹腔感染和胰腺假性囊腫的形成等。防治胰腺損傷的并發癥，除了要做到早期診斷、早期手術，術中正確判斷有無胰管損傷，縫扎或結扎可靠，多部位多根引流管以保證胰周間隙及腹腔引流通暢外，術后營養支持、高效抗生素的應用及生長抑素的應用也是非常重要的［8］。我院對嚴重胰腺損傷的術后患者采取如下措施：①禁飲食，進食不宜過早，待腸蠕動恢復也應將進食時間延至7～10天；②經過深靜脈插管的全胃腸外營養或通過空腸造瘺管、鼻胃管的管飼要素飲食，糾正低蛋白，是保證手術患者痊愈的關鍵；③使用廣譜抗生素防治感染，選擇能進入胰腺的抗生素，可用具抗綠膿桿菌活性的第三代頭孢菌素，如頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶或能抗綠膿桿菌的廣譜青霉素，如哌拉西林/他唑巴坦，必要時加甲硝唑；④常規使用生長抑素，如善得定、施他寧等控制胰液分泌，5-Fu臨床用于抑制胰腺分泌也有較好的效果；⑤視具體情況可短期應用大劑量的激素如應用地塞米松，可減輕毒素對機體的損害，具有降溫、抗毒、抗炎、抗休克，保護重要臟器功能的作用；⑥保持引流管通暢，引流管一般放置7～10 d，若24 h引流量＜10 ml，可以逐漸拔管，拔引流管時采用循序漸進的方法，首先拔出1～2 cm，待2天后肉芽組織填滿，再拔出1～2 cm，直至引流管拔出。 

胰腺損傷發生率低，早期診斷較困難，一旦發生后果嚴重。診斷的關鍵是臨床醫生要高度重視，根據受傷部位，癥狀及上腹部腹膜炎體征應考慮胰腺損傷，淀粉酶檢測及B超、CT影像學檢查有助于診斷。應掌握好剖腹探查指征，仔細全面探查。合理選擇手術方式，正確圍手術期處理和積極防治并發癥是提高治愈率，降低死亡率的關鍵。

參考文獻

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(收稿日期：2008-07-05 修回日期：2008-08-18）

(編輯：崔群飛)