腔內置管術在胸段食管破裂中的應用體會

【關鍵詞】 胸段食管破裂；腔內置管術

文章編號：1003-1383(2008)05-0586-02中圖分類號：R 655.4文獻標識碼：B

臨床上胸段食管破裂可致嚴重縱隔、胸腔感染，若不及時妥善處理常危及病人生命。我院自2005年1月～2008年2月，手術治療5例，報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組男4例，女1例，年齡30～72歲。自發性食管破裂2例，均有劇烈嘔吐病史，其中1例在外院行胸腔閉式引流6天發現引出食物殘渣后轉入；食管異物（雞骨、鴨骨）穿孔3例，2例在外院行胃鏡下異物取出失敗后轉入，1例在本院經硬質食管鏡下異物取出術后出現胸痛、高熱2天，經診斷明確后轉入。病程36小時至8天。術前均有不同程度發熱，胸部、上腹部疼痛及呼吸困難，其中2例伴有感染性休克。術前ＣＴ表現：5例均表現為食管腔外積氣，4例伴有縱隔氣腫及頸、胸部皮下氣腫，伴單側液氣胸；兩側液氣胸1例，B超提示心包積液2例。食管裂口位于上縱隔3例，下縱隔2例。5例病人入院即聯合使用抗生素抗感染及支持治療，完善手術前準備后均行急診手術。

2.治療方法 選液氣胸側剖胸，術中進一步證實了診斷，食管裂口位于上縱隔3例，下縱隔2例。食管破裂長度1.5～6 cm，其中1例位于主動脈弓上食管前后壁破裂。大范圍剪開炎癥浸潤的縱隔胸膜，感染嚴重處往往是近食管破裂處，清除縱隔與胸腔之積膿、壞死組織及肺表面膿性纖維膜，用稀碘伏溶液和大量生理鹽水沖洗。于頸部胸鎖乳突肌前緣切口游離出食管，選一長約60 cm，內徑1.4～1.6 cm，外徑1.6～1.8 cm的醫用硅膠管，取上腹正中切口，于胃前壁造口并將預置鼻胃管引出套入醫用硅膠管管腔內，經賁門逆行將醫用硅膠管插入食管內，上達頸部切口水平。導管胃內部分剪一超過1/2周徑的側孔，以作口腔進食及胃造口飼食用，導管遠端經胃造口引出腹腔于腹壁固定，分別于腹段食管和頸段食管結扎一可吸收線，使食管腔與導管壁貼合，并將胃管經鼻腔拔出。食管破裂可不做修補。經頸部切口置入一引流管至上縱隔做術后胸腔沖洗用。雙側膿胸者作雙側開胸清創閉式引流，心包積膿者作心包切開引流。常規留置胸腔閉式引流管。術后繼續抗感染及支持治療，并經縱隔引流管行胸腔沖洗，待胸腔感染控制、X線檢查證實肺完全復張后拔出胸腔閉式引流管。術后第2 天開始經口腔進食或胃造口飼食流質食物，一周后改經口腔進食半流質糊狀食物。

3.結果 3例上縱隔食管破裂術后4周拔出腔內置管，2例下縱隔食管破裂術后6周拔出腔內置管。平均住院32天。隨訪2個月至2年，4例術后進食正常，主動脈弓上食管前后壁破裂術后3個月出現食管輕度狹窄，經反復食管球囊擴張后能正常進食。

討論

食管破裂是臨床上較少見的急性胸部疾病，國內報道異物性穿孔和自發性食管破裂多見［1］，食管壁全層一旦破裂，胃液、食物、氣體不僅沿縱隔擴散，而且大量涌入胸腔，引起患側肺萎陷，縱隔移位，胸腔與縱隔嚴重污染、縱隔皮下氣腫，病人在短期時間內出現中毒性休克、呼吸功能衰竭［2］。如不能及時診斷及治療，死亡率可高達35%。對可疑病例應首選胸部ＣＴ檢查，既方便快捷，又安全無創。ＣＴ發現食管腔外氣體是診斷本病最重要的征象。此外ＣＴ尚可發現局部食管壁增厚、頸胸部皮下氣腫、液氣胸等征象，以及食管造影所不能發現的食管周圍異常（如縱隔積氣、積液等）［3］，本組5例病人術前CT檢查結果與術中探查結果相符合。

對于食管破裂的治療，早期盡量爭取切開引流并行破裂食管一期修補。食管破裂在合并嚴重縱隔、胸腔感染時，如不及時手術，病人短期內即可出現重要臟器功能紊亂，甚至休克死亡，開胸清創可使胸腔、縱隔得到充分的清創、沖洗和引流，清除肺表面的膿苔后，可以使患側肺得以充分復張，這是手術成功的關鍵之一［4］。即使病人一般狀況較差，甚至合并休克也非手術禁忌證。對破裂食管的的處理有人主張分期行食管曠置，經胸骨后食管—胃頸部吻合轉流術，此術式對病人的創傷較大，需要行消化道重建，并且需要行二期手術，增加病人痛苦。食管黏膜是鱗狀上皮，無分泌功能，因此將食管上下兩端封閉曠置起來不會產生嚴重并發癥［5］。本組5例病人就診時均有嚴重縱隔、胸腔感染，為盡量降低手術對病人二次創傷，經開胸充分清創、引流的同時行胃造瘺食管腔內置管術，治療效果滿意。因此我們認為采用腔內置管術治療胸段食管破裂，使食管腔與置管貼合，不僅可以阻斷消化液、食物及氣體進入胸腔或縱隔而造成的化學損傷及胸內感染，有利于食管破裂口愈合；且早期可經口腔進食或胃造口飼食流質食物，能為病人提供必要的營養支持，又能糾正水電解質紊亂，對提高機體免疫力、控制感染、加速裂口

愈合具有重要意義，也是提高本病治愈率的重要保障；此外手術取材方便、費用低廉；經胃造瘺口拔管方便易行，減輕病人二次手術痛苦；手術沒有改變上消化道的解剖和生理功能，提高了病人術后生活質量。

總之，胸段食管破裂合并嚴重縱隔、胸腔感染的患者，情況允許應盡早手術或積極創造條件手術，以提高治愈率，應用腔內置管術治療食管破裂，由于操作簡單，效果可靠，是治療胸段食管破裂合并嚴重縱隔、胸腔感染的有效方法。

參考文獻

［1］崔若恒.食管穿孔83例分析［J］.中華胸心血管外科雜志，1994，5:141.

［2］王云杰，劉 餛，程慶書，等.自發性食管破裂——急腹癥中罕見而不可忽略的鑒別診斷之一［J］.中華胸心血管外科雜志，2000，16，249一250.

［3］閆 敏.自發性食管破裂的CT［J］.診斷實用放射學雜志，2007，23(9)：1172-1182.

［4］Koh M，Yoshioka Y，Yoshikawa K，et al.SpontaIle0u8 esophageal treated witll staged operations［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2003，51：390-392.

(收稿日期：2008-08-19 修回日期：2008-09-28)

(編輯：潘明志)