大肝癌２５６例外科治療的臨床分析

【關鍵詞】 大肝癌;手術選擇;綜合治療

文章編號：1003-1383(2008)05-0587-02中圖分類號：R 735.7文獻標識碼：B

原發性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤，分別居我國農村和城市惡性腫瘤死亡率的第二位及第三位。我國肝癌多發生在肝炎、肝硬化的背景下，特別是大肝癌，患者肝臟儲備功能較差、抗腫瘤免疫功能低下，預后甚差，進行恰當的治療是改善患者預后的關鍵。我院自1998年9月～2007年12月開展大肝癌256例的治療中，合理應用和選擇肝葉切除、多針全方位冷凍手術、無水酒精注射及肝動脈置管埋泵術后栓塞化療的同時，加強圍手術期處理和綜合治療，取得一定的療效和經驗，現報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組256例，男198例，女58例，年齡27~65歲，中位年齡45歲，腫瘤5.5~20.7 cm，大于10 cm159例，腫瘤位于右半肝176例，左半肝35例，累及左右半肝45例；合并肝硬化213例；AFP＞400 μg/L 236例；HBsAg陽性216例，陰性40例。肝功能按Child分級：A級78例，B級139例，C級39例。本組肝葉切除＋肝動脈置管埋泵89例，多針全方位冷凍＋肝動脈置管埋泵136例，無水酒精注射＋肝動脈置管埋泵31例。

2.方法 本組病例入院后進行圍手術期的術前評估及改善肝功能的治療1~2周，肝功能均為B級以上，限期手術。①肝葉切除術：選擇患者全身情況良好，無嚴重的心、肺、腎等重要臟器的器質性病變，肝功能正?；蚧菊?，無黃疸、腹腔積液，肝癌腫塊局限于肝的一葉或半肝，或腫瘤侵犯三個葉但余肝無明顯肝硬化，邊界清楚，無肝內及遠處轉移，腫瘤未侵犯第一、二、三肝門，評估按肝切除標準能夠保證剩余肝組織代償功能的89例行肝葉切除術，其中行右三葉切除術15例，右半肝切除19例，左三葉切除32例，左半肝切除12例，肝中葉切除3例，肝段不規則切除8例；切肝時常規一次性肝門阻斷法，時間20~30 min，一般不超過40 min；在肝左葉切除病例中，合并肝右葉腫瘤無法切除的12例采用冷凍術，術中均解剖肝動脈并置管于肝右或肝左動脈，埋泵于皮下供術后進行栓塞化療。②肝癌多針全方位冷凍術：選擇伴有心肺疾病、不能耐受肝葉切除或肝硬化較重、保留肝組織不能代償、腫瘤累及大血管、肝內轉移不宜肝葉切除的136例，采用國產APCA1-3型多針全方位冷凍治療機，根據腫瘤大小及形狀選擇冷凍器及插入致冷針深度和部位，每針間距3 cm，將腫瘤完全置入冷凍有效范圍內，被冷凍的組織形成冷凍區、邊緣區及波及區三界限；應用熱電阻針監測冷凍區及周圍組織溫度，冷凍區有效溫度為-120℃~-178℃，進行兩個凍融周期治療，第一次為8 min，第二次為5 min，復溫后拔出冷凍針，針孔用明膠海綿填塞，肝包膜破裂時用肝針縫合止血；術中解剖肝動脈置管于腫瘤管區的肝右或肝左動脈埋泵于皮下供術后進行栓塞化療。③無水酒精注射+肝動脈置管埋泵術后栓塞化療：術中發現腫瘤評估冷凍可能破裂、難于縫合止血、肝內轉移的31例，選擇無水酒精注射后，解剖肝動脈置管于腫瘤管區的肝右或肝左動脈埋泵于皮下供術后進行栓塞化療。三組術后病例均于出院后1

，醫學學士。

個月內定期復查肝功能、AFP、血常規、凝血四項等符合化療原則，應用5-Fu 0.75~1.0 g或氟鳥苷0.75~1.0 g、順鉑20~40 mg、羥喜樹堿10~20 mg、進口碘化油10 ~20 ml進行肝動脈栓塞化療1次，間隔1個月，一年內連續用藥4~6次完成治療周期，期間根據栓塞化療情況具體實施藥物劑量及治療間隔時間的調整，部分病人輔助進行生物免疫治療，如胸腺肽、香菇多糖、康萊特、甘露聚糖肽及中醫中藥配合治療，術后加強圍手術期處理，加強保肝、利膽利尿、控制感染，及時處理并發癥，合理應用靜脈高營養等綜合治療。

3.統計學方法 生存率采用壽命表法統計。

結果

本組256例，1、3、5年生存率分別為82%、66%、38%；圍手術期內肝功能衰竭死亡6例，膽瘺6例，腹腔感染19例，術后并發右側胸水16例，肝功能不全26例。能順利4次以上栓塞化療198例，其中肝切組68例，冷凍組122例，無水酒精組8例。術后患者生活質量提高，部分巳能恢復工作或勞動。術后2~3年復發患者繼續采取上述綜合治療仍有效。

討論

原發性肝癌是全球第5位常見惡性腫瘤，療效差，5年的平均生成率只有7%左右，全世界每年因肝癌的死亡人數可達60萬，病死率位于第3位［1］。在我國肝癌的死亡率每年為54.7/10萬人，居癌癥導致死亡的第2位［2］。國內外文獻將肝癌腫瘤直徑大于5 cm定義為大肝癌，約占臨床確診的原發性肝癌患者75%［3］。根據當前的醫療設備和條件，患者主要出現以下三要素即可診斷肝癌：一要素是中年以上，特別有肝病史的人，如有原因不明的肝區疼痛、上腹飽脹、食欲減退、乏力、消瘦、不明原因的低熱、進行性肝大；二要素是肝癌血清標志物（AFP）的檢測，肝癌患者60%~70%AFP定量為陽性，30%~40%AFP定量為陰性，需檢測肝功能的血清酶學來作判定；三要素是影像學的檢查，B超發現肝臟有占位病灶，CT的掃描及MRI的成像鑒別、判斷、定位和證實。一般大肝癌的確診都屬于中期以上的病程，治療的主要手段包括手術切除、肝移植術、經皮治療（射頻、微波、冷凍、高功率聚焦超聲、無水酒清等）、經動脈化學栓塞、生物治療、全身化學療法、中醫中藥及綜合治療。

手術切除是治療肝癌最佳方法，但可接受手術切除的肝癌僅占5%~20%［4］，大肝癌切除術后5年復發率占80%［5］，復發高峰在術后0.5~1年［6］。本組89例行肝切除術，圍手術期內因肝功能衰竭死亡5例，其主要原因是術中滲血多，術后膽瘺、腹腔感染造成肝功能無法恢復，術后跟蹤監測及肝動脈栓塞化療效果肯定，復發時間2~3年。冷凍治療肝癌為不能切除的肝癌提供了一個較為安全有效的方法［7］，其優勢在于手術切除大肝癌有一定局限性，尤其是合并肝硬化，手術切緣過多引起術后嚴重的肝功能不全，甚至肝功能衰竭，外科切緣仍是影響復發和預后的一個重要因素，對于腫瘤較大及多個結節的肝癌，包膜不完整，多有肝內播散及門靜脈癌栓存在，一期切除難以徹底清除腫瘤，肝癌冷凍后形成的冰球能產生力學效應，造成細胞脫水、離子濃度和pH值的改變、蛋白質變性、細胞膜和細胞結構發生破裂等理化改變及腫瘤區內小血管消失，造成局部微循環障礙和缺氧等，引起腫瘤細胞壞死，由于冷凍壞死組織伴有抗原刺激，即腫瘤特異性抗原（TSA），激發機體的免疫抗體和提高機體細胞免疫反應，從而抑制腫瘤的生長及消滅殘留癌細胞。本組136例進行冷凍治療，圍手術期內因肝功能衰竭死亡1例，亦是術中腫瘤破裂滲血多，術后膽瘺、腹腔感染及頑固性胸水造成肝功能衰竭。術后監測及跟蹤栓塞化療效果好，病人生活質量改善。肝動脈化療栓塞在復發的肝癌病例中應用，文獻有關報道應用三明治栓塞化療證實療效確切［8，9］。無水酒精注射療法對局部病灶治療是肯定的。本組31病例在圍手術期治療中無死亡病例，術后在改善了肝功能的基礎上，合理選擇運用上述方法綜合治療策略，仍可延長部分大肝癌患者的生存時間，改善生活質量，值得推廣應用。

總之，大肝癌及中晚期肝癌總體治療的效果并不理想，因為惡性腫瘤是一種全身性疾病，而原發性腫瘤只是全身疾病的局部表現。選擇有效合理的治療方法只能暫時控制疾病的發展，要達到有效根治目的需要進行病因的探索及特異性干預，做到早診斷、早發現、早治療。

參考文獻

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(收稿日期：2008-07-29 修回日期：2008-09-26)

(編輯：潘明志)