老年ＣＯＰＤ并發自發性氣胸３６例臨床分析

【關鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病（COPD）；自發性氣胸

文章編號：1003-1383(2008)05-0589-02中圖分類號：R 561.4056.3文獻標識碼：B

自發性氣胸是呼吸內科急癥，不及時搶救可能危及生命，對自發性氣胸及時正確的診斷與治療是影響該病預后的重要因素。老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者自身肺功能較差，并發自發性氣胸后其肺功能進一步受損，加之回心血量減少及縱隔擺動，易引起心、肺功能衰竭，甚至危及生命，是內科的急癥之一。但由于其臨床表現、病情演變、胸片特點不典型，易被忽視，應引起重視。筆者收集2000年~2007年我科收治的并發于老年COPD的自發性氣胸36例，分析報告如下。

臨床資料

1.一般資料 36例中，男性25例，女性11例，年齡63～89歲，平均65.6歲，慢性支氣管炎病史＜10年7例，10～20年21例，＞20年8例。COPD診斷符合中華醫學會1997年制定的慢性阻塞性肺疾病診治方案［1］。

發病誘因：呼吸道感染伴有劇烈咳嗽18例(50.0%)，屏氣用力(如用力大便，舉重物等)7例(19.4%)，情緒異常波動2例(6.6%)，無明顯誘因9例(25.0%)。

2.臨床表現 起病急劇8例，表現為突然加重的呼吸困難、胸痛、端坐呼吸、大汗淋漓、煩躁不安，2例有休克表現；發病緩慢26例，表現為刺激性咳嗽、胸悶氣短、呼吸困難，紫紺等癥狀在原有的基礎上逐漸加重。

氣管移位或患側局限性呼吸音減弱、消失6例(16.6%)，出現三凹征7例(19.4%)，無典型氣胸體征23例(64.0%)。

3.氣胸部位、類型及壓縮面積 左側氣胸19例(52.8%)，右側氣胸10例(27.8%)，雙側氣胸7例(19.4%)；閉合型氣胸20例(55.6%)，交通型氣胸10例(27.8%)，張力型氣胸6例(16.6%)；肺壓縮面積＜20%13例(36.2%)，20%～60%17例(47.2%)，＞60%6例(16.6%)。

4.并發癥及復發率 皮下氣腫18例，縱隔氣腫9例，血氣胸2例，支氣管胸膜瘺1例，肺部感染28例，胸膜腔感染3例。復發7例，其中復發1次5例，復發2次2例。

5.輔助檢查 有34例經胸部X線和胸部CT檢查確診；有2例因病情較重，無法攝片，行胸膜腔試穿刺抽氣后確診。血氣分析：呼吸性酸中毒11例，呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒8例，呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒6例。

6.治療及轉歸 確診為氣胸后，立即行胸膜腔穿刺抽氣減壓11例，胸腔閉式引流22例，3例癥狀較輕，肺壓縮面積＜20%的閉合型氣胸采用絕對臥床休息后肺復張；有2例因保守治療無效轉上級醫院經外科手術治愈。同時給予吸氧，抗感染，糾正水電解質和酸堿紊亂，支持營養治療，并且針對休克心衰等進行相應的治療。死亡2例，其中肺性腦病和雙側氣胸合并廣泛皮下氣腫及縱隔氣腫各1例。其余治愈出院。

討論

老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)因長期肺泡內壓力增高，肺泡毛細血管供應量減少，肺組織營養障礙引起肺泡壁彈性和耐受壓力減弱，容易導致自發性氣胸的發生。根據本文資料分析顯示，老年COPD并發自發性氣胸有以下臨床特點：①因年齡較大，痛覺敏感性降低，胸痛發生率低，程度不劇烈，本組出現胸痛者僅8例（22.2％）。②基礎肺功能差，即使在緩解期亦有一定程度的活動后呼吸困難，發生氣胸后表現為呼吸困難的加重或胸悶，經常被誤認為COPD急性加重期而誤診。③因存在不同程度的肺氣腫，兩肺過度充氣，發生氣胸后病變處肺部叩診、聽診變化不明顯，易漏診或誤診［2］。④張力型氣胸占一定比例，常有煩躁不安，呼吸困難，并且病情進展快，易休克，常常危及生命，應引起充分重視。⑤COPD臨床癥狀與肺壓縮面積不呈正比關系。有部分患者，即使肺壓縮面積＜20%，亦會出現嚴重的心肺功能衰竭，尤其是張力型氣胸。⑥COPD急性發作多伴有呼吸道急性感染，痰液黏稠，哮喘或咯血；⑦本組共有25例出現水電解質和酸堿平衡的紊亂，高達69.4％。在此基礎上并發的氣胸多數癥狀和體征不具典型特異性，極易出現漏診、誤診而致病情迅速惡化。鑒于以上特點，有下列情況時應考慮氣胸發生：①老年COPD患者無法解釋的突然出現或者加劇的胸悶、呼吸困難，尤其是出現胸痛時；②臨床癥狀迅速加重，患者出現極度的紫紺，甚至休克，昏迷；③使用抗感染，支氣管擴張劑等正規治療，甚至加大劑量或者建立人工氣道后患者癥狀無明顯改善。對此類患者均應做到詳細詢問病史，認真體檢；及早行胸部X線檢查，X線檢查是確診COPD患者并發自發性氣胸最基本最主要的依據和方法，典型的影像特征為氣胸部位透亮度明顯增高、肺紋理消失或發線狀影等；對于高度懷疑氣胸，胸部X線檢查不能完全確診者，可行胸部CT進一步檢查，亦可行診斷性胸膜腔穿刺確診；同時要注意與巨大肺大皰、成人先天性肺囊腫及心肌梗死等疾病進行鑒別。

氣胸治療的目的是盡快排氣，使肺復張，解決和改善呼吸困難的問題。老年COPD患者并發自發性氣胸的治療，必須針對病因、氣胸類型、部位及壓縮面積、臨床病況進行綜合考慮，采取積極的治療。①排氣減壓治療: 胸腔閉式引流排氣量大，可連續排氣，有利于裂口閉合，肺復張時間短，治愈率高，是最常用的治療氣胸方法，張力性和開放性氣胸都必須采用此法，本組行胸膜腔穿刺抽氣減壓11例，胸腔閉式引流22例，無效2例，總治愈34例(94.4%)，效果良好。②采用經皮穿插交換導管置入的微創方法進行抽氣及胸膜腔閉式引流術，病人痛苦少，對胸壁損傷小，容易接受并可長時間治療。但是單純抽氣及胸膜腔閉式引流術均易造成復發，經導管胸腔內注入50%葡萄糖液、自身血或鮮血、20%的無菌滑石粉、紅霉素、利多卡因等造成無菌性胸膜炎，促使胸膜粘連，可避免復發。③積極治療原發疾病，控制肺部感染，化痰止咳，避免因咳嗽肺內壓力突然增高導致原破口再次破裂。④及時糾正心衰休克，糾正水電解質和酸堿平衡失調，同時加強營養支持治療。⑤手術治療：對于多次復發、經內科保守治療肺部復張不理想、存在支氣管胸膜瘺、廣泛胸膜粘連限制肺部復張的患者，情況許可，可行胸腔鏡下胸膜破裂口的修補，或行激光、肺大皰的切除術，以提高患者生活質量。⑥心理治療：患者易出現焦慮，抑郁或恐懼等心理，因而要針對性的給予心理疏導，鼓勵其增強自信心，以積極的態度配合治療。⑦加強健康教育：指導患者進行適量鍛煉，加強營養，提高機體抵抗力，預防上呼吸道感染。

綜上所述，老年COPD并發自發性氣胸患者年齡大，體質差，病情重，變化快，必須及早檢查確診，以免漏診；處理需謹慎，治療時以綜合措施為主，盡早排氣，緩解病情，從而降低死亡率。

參考文獻

［1］陶仲為.自發性氣胸診治的五個問題［J］.臨床肺科雜志，2004，9(3):205-206.

［2］劉盛強.慢性阻塞性肺部疾病并發自發性氣胸誤診12例分析［J］.中國誤診學雜志，2002，2(2):562.

(收稿日期：2008-09-01 編輯：潘明志)