電視縱隔鏡下治療手汗癥的體會

【關鍵詞】 電視縱隔鏡；手汗癥；神經鏈切斷術

文章編號：1003-1383(2008)05-0590-02中圖分類號：R 758.743 文獻標識碼：B

電視胸腔鏡胸交感神經鏈切斷或切除術已成為治療手汗癥最常用的方法［1］。自2004年1月至2005年4月我們應用電視縱隔鏡為278例手汗癥病人施行了胸交感神經鏈切斷術，取得了滿意的效果，現報告如下。

資料與方法

1.臨床資料 本組278例中男性156例，女性122例，年齡10～69歲，平均28.3歲，病程7～62年，平均20.5年。單純手汗癥106例，手汗癥合并面部多汗10例，手汗癥合并腋窩和足底多汗98例，手汗癥合并足底多汗64例。多汗程度：輕度（潮濕）13例，中度濕性多汗伴汗皰癥125例，重度（汗滴）140例。術前經其它方法治療無效，并排除甲亢和其它全身性疾病引起的全身出汗。

2.手術方法 本組病人均采用單腔氣管插管全麻，麻醉成功后取30°～40°半坐位，兩臂充分外展90°，將體溫監測器緊貼在左右手掌心，以對比手術前后雙手溫度變化。取腋前線第3肋間2～2.5 cm小切口置入電視縱隔鏡，同時請麻醉醫生配合采用低潮氣量或停止呼吸2～3分鐘，使肺萎陷并下垂，此時脊柱旁可清楚顯露胸交感神經鏈，經鏡管放入帶吸引器的電鉤，確定T2、T3、T4交感神經節的位置，用電鉤灼斷位于第2、3、4肋骨頭表面的交感神經干，范圍稍寬，但注意T2處范圍不宜過寬，以免損傷星狀交感神經節。檢查無出血后拔出電視縱隔鏡，縫合腋前線切口肌層，暫不打結，插入吸引器，充分脹肺，并維持氣道正壓幾秒鐘，迅速拔出吸引器并打結，不留置胸腔閉式引流管。先做右側，后做左側。術中注意觀察血氧飽和度的變化，如SaO2≤80%，應暫停手術并恢復正常通氣，直到SaO2正常后，再繼續手術。切斷胸交感神經干時應密切觀察心電和血壓變化，并常規備好抗心律失常藥物，注意防治可能發生的嚴重心律失常甚至心跳驟停。術后第1天常規用胸X光片和ECT檢查，了解胸內情況和對比手術前后QT間期值。

結果

本組278例手術順利，整個手術時間20～40分鐘，平均30分鐘，住院時間3～7天，平均4天。術后雙手溫暖而干燥，手掌溫度升高1.5℃～3℃，手汗癥狀完全消失，合并面部多汗者癥狀也消失，在同時合并腋窩及足底多汗的98例中，腋窩多汗均消失，足底多汗56例消失，22例明顯減輕，20例無明顯變化；單純合并足底多汗85例中，55例消失，30例無明顯變化。術中無明顯心律失常，手術前后QT間期值無明顯變化。無并發霍納氏綜合征等嚴重并發癥，無手術死亡病例。術后出現少量氣胸和輕度皮下氣腫4例，穿刺抽氣1例，其余自行吸收。全部病人出院后2周內基本恢復正常工作和學習。隨訪30天至300天，無復發病例，但出現背部代償性多汗30例。

討論

多汗癥（Hyperhidrosis）是交感神經系統自主功能紊亂引起的手掌、腋窩和足底等處出汗過多，以手掌最常見，多汗程度由中等潮濕到手汗成滴，是多汗癥的一種表現，發病的原因尚不明了，有一定的家族遺傳傾向。一般始發于兒童或青少年時期，在20～30歲時癥狀趨于明顯，雖對身體健康無大礙，但汗浸淋漓不止，給生活、工作及社會交往帶來諸多的不便與難堪。

手汗癥的治療方法包括保守治療和手術治療。保守治療包括肉毒桿菌毒素注射治療、收斂劑、止汗劑、吸水劑、鎮靜劑、抗膽堿能藥物、電離子透入法等，然而這些療法需要反復進行并且療效甚微。自1920年Kotareff首先應用開胸手術行胸交感神經干切除術治療手汗癥獲得成功后，胸交感神經鏈切除術成為了治療多汗癥的經典方式［2］，但手術創傷大，以后雖曾出現各種改良的創傷稍小的手術入路，但霍納氏綜合征等并發癥的發生率很高。近十多年來，電視胸腔鏡手術發展迅速，這項技術用于交感神經鏈切除手術具有創傷小、操作簡便、手術時間短、療效確切、住院時間短、病情恢復快等優點，所以目前廣大學者認為電視胸腔鏡胸交感神經切除術(video-assisted thoracic sympathectomy，VATS)是迄今治療手汗癥有效而持久的方法。電視縱隔鏡是繼電視胸腔鏡之后應用于臨床的胸外科新技術，目前主要用于縱隔疾病的診斷和肺癌的病理分期。我們使用該鏡施行胸交感神經鏈切斷術治療手汗癥，取得了滿意的治療效果［3，4］，認為具有如下優點：①微創性：電視胸腔鏡手術每例胸壁需要切開2～3個小切口，而本法每側胸壁只需一個小切口，每側減少了1～2個切口，創傷更小，而且切口位于腋下的隱蔽位置，提高了美觀性。②可操作性：胸腔鏡的特點是具有寬闊清晰的視野，而經電視縱隔鏡探查整個胸腔時術野稍偏小，但我們臨床實踐中體會到單純用于胸交感神經鏈的顯露和定位完全能夠保證，手術操作同樣便捷，手術質量和效果未受任何影響。本組有8例胸膜粘連，通過電視縱隔鏡插入電凝吸引器，逐步分離部分粘連，便能順利到達手術部位，本組無開胸病例。③降低手術費用：使用單腔氣管減少了成本，耗時更短，且術中降低潮氣量或/和暫停呼吸均能保證手術順利完成。④并發癥輕而且發生率降低：本組未放置胸腔閉式引流管，在胸壁肌肉縫線打結前充分脹肺并維持呼吸正壓幾秒鐘，迅速拔出吸引器并打結，即可預防術后氣胸的發生。本組有4例術后出現少許氣胸和輕度皮下氣腫，其中1例給予抽氣，其余自愈。該例需抽氣者為69歲病人，左上肺粘連嚴重，考慮分離粘連時有導致肺破裂的可能，我們認為對于肺粘連嚴重病人，術后放置胸腔閉式引流管較為妥當。本組曾遇3例肺尖部小肺大皰，用鈦夾予以夾閉，預防了術后氣胸的發生。手術中我們采用節段式切斷T2、T3或/和T4交感神經鏈，可以避免傷及肋間血管和神經，減少了術中出血和術后肋間神經痛，若電凝止血效果欠佳時可用鈦夾鉗夾止血。另外，本組無一例并發霍納氏綜合征，我們的體會是術中只要不過寬電灼T2以上更高的神經，就不會損傷星狀神經節，從而避免了發生霍納氏綜合征。本組也無一例明顯心律失常和心跳驟停。⑤代償性多汗：為術后最常見的并發征，機制未明，發生率約30%～75%。我們常規切斷T2、T3交感神經鏈，如合并腋窩多汗則切斷T4交感神經鏈。本組有30例（10.8%）術后發生背部，雙臀部不同程度代償性出汗，多數病人的癥狀輕微，能逐漸緩解，無需特殊治療。

通過臨床實踐，我們體會到應用電視縱隔鏡行胸交感神經切斷術治療手汗癥，減少了胸壁切口及手術創傷，更加微創、簡便，手術時間較短，費用較低，病情恢復快，療效與胸腔鏡相同，可作為手汗癥治療的有效方法之一，并擴大了電視縱隔鏡的用途。

參考文獻

［1］譚家駒.微創外科手術與麻醉［M］.北京：科學技術文獻出版社，2004，258.

［2］陳鴻義，王 俊.現代胸腔鏡外科學，北京：人民衛生出版社，1997，118-119.

［3］楊 劼，譚家駒，李文軍，等.電視縱隔鏡胸交感切斷術治療手汗癥55例報告［J］.中國微創外科雜志，2004，4(1):29-30.

［4］楊 劼，王 俊，譚家駒，等.經肋間電視縱隔鏡手術的臨床應用［J］.中華胸心血管外科雜志，2004，20（3）：148-150.

(收稿日期：2008-07-11 修回日期：2008-10-06)

(編輯：潘明志)