“ｈ”形切口在大骨瓣減壓中的應用體會

【關鍵詞】 額顳部；重型顱腦損傷；大骨瓣減壓；“h”形切口

文章編號：1003-1383(2008)05-0595-02中圖分類號：R 651.15文獻標識碼：B

急性重型顱腦損傷患者在臨床治療中，大部分需要手術治療，由于受傷機制的復雜性，往往合并多部位及多種類型的嚴重腦挫裂傷，腦水腫及血腫存在。其中，對于單側額顳部損傷患者，手術中充分顯露，清除血腫及壞死腦組織進行有效減壓是治療成功的前提。本組自1999年10月到2007年12月間共收治33例此類患者行“h”形入路切口［1］大骨瓣減壓［2］治療，效果較滿意，現報告如下。

資料與方法

1.一般資料 男性21例，女性12例，年齡15~72歲，平均43.3歲。致傷原因：交通事故19例，墜落傷8例，打擊傷2例，其他原因4例。著力部位：枕部18例，額顳部10例，不詳5例。傷后至入院時間：0.5~21 h，平均7.2 h。臨床表現：GSC評分3~5分21例，6~8分12例。中度昏迷11例，重度昏迷22例。單側瞳孔散大10例，雙側瞳孔散大23例。CT檢查提示：單側額顳部／額顳頂部腦挫裂傷和／或硬膜外（下）血腫存在，血腫量在35~120 ml不等；環池和鞍上池明顯縮小18例，消失15例。

2.手術方法 所有病例選擇地應用“h”形切口入路行大骨瓣減壓（見圖1）：

①頭皮切口：先作第一切口始于顴弓中點上緣，越過矢狀線2~3 cm，止于對側額部發際邊緣，再于其中點處作一水平向后并于耳廓上后方彎向下達乳突后方，平顴弓水平的第二切口，皮瓣分別翻向額側，顳側及頂側懸吊。②骨瓣鉆孔6~8枚，可以根據情況作游離骨瓣或肌骨瓣。骨瓣范圍：前端至額極，頂部盡量近頂部皮瓣，后上至頂結節下方，后下至乳突，下至平顴弓上緣，根據需要咬除蝶骨嵴，術中骨瓣下緣盡量平中顱窩底［3］，減壓徹底。腦組織塌陷可行硬腦膜修補部分或全部骨瓣復位，分層縫合頭皮切口。

結果

根據格拉斯哥預后積分評分法，本組存活20例（60.6%），其中恢復良好和中殘10例(30.3%)，重殘8例(24.2%)，植物生存2例(6.1%)，死亡13例(39.4%)。死亡原因：腦挫裂傷合并原發腦干傷5例，繼發肺部感染呼吸功能衰竭2例，肝腎功能不全2例，重型顱腦損傷術后并發大面積腦梗死1例，并發難以控制顱內高壓1例，多發性復合傷創傷性休克低血壓1例，多器官功能衰竭（MODS）1例。

討論

隨著社會科技的進步和交通事業的發展，顱腦損傷的發生率及因顱腦損傷致死致殘率也逐年增加。其中重型顱腦損傷平均死亡率為30%~40%［4］。腦挫裂傷及創傷性顱內血腫等占位性病變是顱腦損傷的最重要的損傷類型，其中絕大部分需要手術治療，特別是對于外傷的顱內高壓危象的患者，手術治療是必須的選擇，是任何其它治療方法所不可替代的。

標準外傷骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷合并嚴重腦挫裂傷﹑腦水腫﹑惡性顱內高壓病人的療效明顯，而術后并發癥（遲發性血腫，再次手術，切口疝和腦脊液漏）的發生率也明顯降低，能顯著減少并發癥的發生率［5］。在臨床救治過程中，根據患者的具體病情及顱內損傷部位在大骨瓣減壓的基礎方法指導下，筆者選擇了33例單側重型額顳或額顳頂部損傷患者，改變大骨瓣減壓的“？”形切口［6］，選擇“h”形切口同樣達到徹底清除血腫和挫傷壞死腦組織充分減壓目的。在臨床治療中，我們總結了以下幾點經驗：①“h”形切口手術入路適用于額顳葉的腦損傷和血腫，尤其是合并顳葉中后部及前中顱底的腦損傷；②避免了合并額極前顱底損傷延長的額前發際外切口疤痕影響面容；③術中可以充分處理前、中顱底骨折，清除血腫，止血及修補硬腦膜，同時可以切除額極及顳極充分減壓；④顳葉中后部的損傷和血腫患者，可充分顯露同時明確有無labbé氏吻合靜脈損傷；⑤根據頂部的損傷范圍，可以靈活控制顳頂部骨瓣大小；⑥可以根據顱內壓

情況保留額部或顳部骨瓣；⑦不足之處在于：A.手術創傷范圍大，操作時間長；B.第二切口起點處皮瓣可能會壞死。本組有1例病人出現壞死現象，加強換藥后愈合；C.術后顱骨缺損大，二期修補困難。術后采取常規治療同時，根據病情行氣管切開。同時行亞低溫治療［7］，盡早使用腦細胞保護劑，營養劑，早期使用高壓氧，積極防治腦血管痙攣﹑應激性潰瘍﹑肺部感染﹑肝腎功能不全﹑高血糖﹑低血壓﹑水電解質失衡等并發癥，加強營養支持及護理等綜合治療措施。

大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷已被廣泛應用于臨床，基本都采用了“？”形切口。筆者認為應根據術前影像學檢查準確判斷損傷部位，適當采用“h”形切口，以利于更好地顯露充分清除血腫及壞死腦組織，得到理想減壓效果，提高手術的療效，減少病死率及致殘率。此方法的應用有待于同道們的進一步驗證。

參考文獻

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(收稿日期：2008-07-10 修回日期：2008-08-26)

(編輯：潘明志)