后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)７４例的臨床體會(huì)

【關(guān)鍵詞】 后腹腔鏡;輸尿管結(jié)石;切開(kāi)取石；中上段

文章編號(hào)：1003-1383(2008)05-0597-02中圖分類號(hào)：R 693.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

2004年1月～2007年10月，我們應(yīng)用后腹腔鏡技術(shù)行輸尿管切開(kāi)取石74例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組74例，男43例，女31例；年齡19~75歲，平均38.5歲。均為輸尿管中上段結(jié)石。左側(cè)41例，右側(cè)33例。結(jié)石直徑6~21 mm。74例均有不同程度的腎積水，其中輕中度積水49例，重度積水25例。16例行體外沖擊波碎石（ESWL）治療失敗。3例為輸尿管上段多枚結(jié)石

（最多為6枚）。所有患者術(shù)前均行B超、KUB、IVP證實(shí)為陽(yáng)性結(jié)石，患側(cè)腎功能正常或輕度異常，且無(wú)患側(cè)泌尿系手術(shù)史。

2.手術(shù)方法

①建立后腹膜腔隙和工作通道：患者全麻后，留置導(dǎo)尿管，健側(cè)臥位，升高腰橋，消毒鋪巾后，在肋棘角腰大肌外緣縱行切開(kāi)皮膚1~2 cm，以剛好能伸入術(shù)者的示指為宜。用尖長(zhǎng)彎血管鉗鈍性撐開(kāi)各肌層及腰背筋膜，伸入示指由外向內(nèi)分離腹膜后間隙，經(jīng)該皮膚切口放入自制后腹腔球囊擴(kuò)張器，打入氣體約800 ml，壓迫3～5 min后放氣取出氣囊。置入10 mm Trocar一個(gè)，用7號(hào)絲線關(guān)閉切口以免漏氣，置入監(jiān)視鏡，接氣腹機(jī)、充CO2氣體，氣壓為13~15 mmHg。檢查有無(wú)腹膜和臟器損傷，在監(jiān)視鏡引導(dǎo)下，分別于腋中線髂嵴上緣1~2 cm置入10 mmTrocar和腋前線肋下緣穿刺置入5 mm Trocar，關(guān)閉切口，分別置入相應(yīng)的操作器械，完成后腹膜腔隙和工作通道的建立。

②輸尿管切開(kāi)取石：依術(shù)前的定位片結(jié)石部位，在結(jié)石段輸尿管相應(yīng)平面縱行剪開(kāi)腎周筋膜，在腎脂肪囊內(nèi)尋找輸尿管，找到輸尿管后，游離結(jié)石以上擴(kuò)張輸尿管并用無(wú)損傷抓鉗夾住輸尿管，繼續(xù)游離結(jié)石以下輸尿管，用腔內(nèi)切開(kāi)刀在結(jié)石段輸尿管上方縱行全層切開(kāi)輸尿管壁。用直角鉗松動(dòng)并取出結(jié)石，松開(kāi)無(wú)損傷抓鉗。探查輸尿管內(nèi)有無(wú)殘余結(jié)石及其他病變，并作相應(yīng)處理。經(jīng)穿刺套管將雙J管置入后腹腔，經(jīng)輸尿管切口放置到輸尿管內(nèi)。用5-0可吸收縫線全層縫合輸尿管切口，檢查手術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血，腹膜后留置橡皮引流管一根，經(jīng)腋后線切口引出體外，放出后腹腔氣體，常規(guī)縫合切口。

結(jié)果

本組74例，1例術(shù)中損傷十二指腸，改開(kāi)放手術(shù)，余73例手術(shù)成功。手術(shù)時(shí)間40～150 min，平均70 min，術(shù)中出血20～110 ml，平均50 ml；后腹腔引流管6~8天拔除，留置導(dǎo)尿管3~5天拔除，住院時(shí)間8~10天，雙J管術(shù)后1個(gè)月經(jīng)尿道拔除。45例隨訪3～12個(gè)月，腎積水明顯減輕或消失，復(fù)查KUB+IVP無(wú)輸尿管狹窄。

討論

輸尿管結(jié)石90%以上是在腎內(nèi)形成而降入輸尿管［1］，原發(fā)于輸尿管的結(jié)石很少見(jiàn)，除非有輸尿管梗阻病變。輸尿管結(jié)石治療時(shí)在上1/3的最少。20世紀(jì)80年代之前治療一般采用開(kāi)放手術(shù)治療。自從ESWL、PCNL和URSL的微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用之后，開(kāi)放性輸尿管切開(kāi)取石手術(shù)已明顯減少，但對(duì)于ESWL失敗、有輸尿管畸形、多發(fā)息肉、長(zhǎng)段輸尿管狹窄者或難以控制的尿路感染者則不適于輸尿管鏡腔內(nèi)碎石。

后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的適應(yīng)證主要是：①結(jié)石堅(jiān)硬或與輸尿管壁嵌頓，反復(fù)ESWL治療難以擊碎的中上段輸尿管結(jié)石；②結(jié)石較大，合并腎輸尿管積水，腎功能受損，又不能進(jìn)行經(jīng)尿道手術(shù)的輸尿管結(jié)石；③結(jié)石下端輸尿管有狹窄或梗阻，需要在手術(shù)取石的同時(shí)進(jìn)行治療者；④輸尿管結(jié)石合并有急性腎盂腎炎或腎積膿，無(wú)法用藥物控制者；⑤孤獨(dú)腎輸尿管發(fā)生完全性梗阻，導(dǎo)致急性尿閉者［2］。

隨著腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用的普及和操作技巧的不斷提高，對(duì)于輸尿管上段因結(jié)石過(guò)大，經(jīng)ESWL、URSL、PCNL等治療失敗后需開(kāi)放手術(shù)者，后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)是一種較為理想的選擇［3］。

后腹腔鏡手術(shù)具有不干擾腹腔，切口小，損傷小，出血少，恢復(fù)快，以及可達(dá)到開(kāi)放手術(shù)效果等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為泌尿外科重要的微創(chuàng)技術(shù)。由于腹膜后間隙為一潛在間隙，形成理想的操作空間并能清楚的辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)是后腹腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵，目前主要采用小水囊或氣囊擴(kuò)張來(lái)建立操作空間，由于該法有一定盲目性，擴(kuò)張可能導(dǎo)致小血管斷裂出血，所形成的操作腔沒(méi)有明確的解剖標(biāo)記，組織結(jié)構(gòu)難于辨認(rèn)等情況。但上述不利情況對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生不會(huì)產(chǎn)生太大影響。

術(shù)中尋找輸尿管是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前KUB可大致確定結(jié)石的位置，先尋找腰大肌，再打開(kāi)Gerota筋膜后找到腎下極，在此水平腰大肌前方尋找輸尿管［4］，用分離鉗縱行分離脂肪組織，可較容易找到擴(kuò)張輸尿管，沿?cái)U(kuò)張的輸尿管向下分離即可找到結(jié)石。在其上方用無(wú)損傷抓鉗固定，以方便手術(shù)進(jìn)行，切開(kāi)時(shí)在結(jié)石區(qū)以及結(jié)石上方的輸尿管縱行切開(kāi)全層輸尿管［5］。切口要略長(zhǎng)于結(jié)石長(zhǎng)度，再用分離鉗將結(jié)石充分游離后完整取出。

腹腔鏡下留置F6雙J管，因雙J管細(xì)長(zhǎng)，且兩端彎曲成團(tuán)，直接放置時(shí)難度較大。術(shù)中放置雙J管并行輸尿管切口縫合能避免術(shù)后尿漏和輸尿管狹窄。雙J管放置方法較多，效果不一，我們采用斑馬導(dǎo)絲的硬頭穿入雙J管內(nèi)增加其硬度，直接從Trocar送入輸尿管遠(yuǎn)端內(nèi)，直至雙J管末端剩下2~3 cm時(shí)拔出導(dǎo)絲，用分離鉗將雙J管末端置入輸尿管近端，直至確認(rèn)置入腎盂。留置雙J管對(duì)術(shù)后減少尿漏及防止輸尿管狹窄具有重要作用［6］。

本組74例術(shù)中留置雙J管并縫合輸尿管切口，術(shù)后未出現(xiàn)尿漏，45例隨訪3～12個(gè)月復(fù)查IVP無(wú)輸尿管狹窄。熟練的腹腔鏡下操作縫合技術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間。

總之，后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。

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(收稿日期：2008-07-24 修回日期：2008-09-18)

(編輯：潘明志)