心臟臨時起搏在緩慢性心律失常患者膽道急癥手術的應用

【關鍵詞】 心臟臨時起搏；緩慢性心律失常；膽道急癥

文章編號：1003-1383(2008)05-0599-01中圖分類號：R 541.706.574.061文獻標識碼：B

臨床上一些患膽道急癥患者往往并發緩慢性心律失常，及時地進行臨時心臟起搏，預防緩慢心律失常的進一步惡化，避免心血管意外，為急診外科手術提供必要的條件，是搶救患者生命的關鍵。由于在臨床工作中需要進行心臟臨時起搏的患者多數發生在緊急情況下，不具備采用X線指導下的臨時起搏條件，所以有時需應用球囊漂浮電極導管行床旁臨時起搏，本文探討應用球囊漂浮電極床旁安裝臨時心臟起搏器在緩慢性心律失常患者膽囊術中的安全性和有效性。

資料與方法

1.一般資料 選擇2006年4月～2008年4月急診入院膽石癥、膽道感染并緩慢性心律失常患者42例，男28例，女14例，年齡55～75歲。其中竇性停搏2例，嚴重竇性心動過緩、經阿托品試驗診斷為病態竇房結綜合征21例，Ⅱ度房室傳導阻滯9例，Ⅲ度房室傳導阻滯3例，Ⅰ度房室傳導阻滯合并雙束支阻滯7例。 

2.方法 所有確診病人均于手術前1～2小時行臨時心臟起搏器植入術。采用Seldinger穿刺法穿刺右股靜脈、右側頸內靜脈或左鎖骨下靜脈， 置入6F靜脈鞘，經鞘管送入5F頂端球囊漂浮電極導管（Diag公司），當球囊頂端跨過鞘管后，由助手向球囊內注入1.0～1.5 ml空氣，術者送漂浮電極至心室起搏時，立即放氣并向前推送導管至右室心尖部或右心房上部，術中連續Ⅱ導聯體表心電圖或監護，直至穩定心室起搏奪獲，采用VVI或AAI起搏方式。測試起搏閾值與感知閾值，一般起搏頻率為60次/分，起搏電壓3.0～5.0 V， 脈寬0.5 ms。術前控制炎癥，糾正水電解質紊亂、酸堿失衡，術中作心電監護，使用電刀時將起搏模式改為VOO方式。

結果

所有患者成功穿刺，其中左鎖骨下靜脈11例，右頸內靜脈8例，右側股靜脈23例，均成功安置心臟臨時起搏器，并在起搏條件下順利完成膽道急診外科手術。全部患者均未出現血氣胸、血栓栓塞、血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤等血管并發癥，所有病例未發生局部及心內膜感染、起搏脫漏、惡性心律失常、心肌穿孔、血栓形成或栓塞發生。起搏與感知功能良好。

討論

急診膽道手術膽心反射的發生率高于擇期手術［1］，膽心反射發生是由于心臟受T1～T5脊神經的支配，膽囊受T1～T10脊神經的支配，二者在 T4～T5節段處重疊［2］。因此，在手術探查膽道或分離、牽拉膽囊時，可反射性興奮迷走神經，引起心率減慢，血壓下降。另外，膽道梗阻時，膽紅素、膽酸可反流進入血中而興奮迷走神經。在膽道外科急癥伴緩慢性心律失常時，這個問題顯得更為突出。因為膽道手術反射性興奮迷走神經，使原來緩慢的心率變得更加緩慢，甚至出現心跳驟停［3，4］。因此，安裝心臟臨時起搏器控制心律，可為手術創造條件，從而搶救患者生命。在所有的臨時起搏中，95%以上采用經靜脈臨時起搏，通常要求電極導管插入到右心室（個別病例也可把導管插入到右心房或接近冠狀竇的部位進行心房起搏），應用此法必須在X線指導下進行，而對于條件差的醫院或病情特別危重的患者此法有其不便之處。為了解決上述困難，Lang等［5］應用漂浮電極導管進行了床旁臨時心臟起搏研究，研究表明該起搏方法操作時間短、脫位率低、嚴重心律失常發生率低，是臨床實際工作中實用的臨時起搏方法。本研究結果表明，膽道急癥并緩慢性心律失常患者急診外科手術采用漂浮導管電極床邊臨時起搏機動性好、操作方便、療效確切、安全性高，這就增加了搶救成功率。

參考文獻

［1］衛洪波，汪壯流，楊 柳，等.膽心反射及膽心綜合征的診治［J］.世界華人消化雜志，2003，11(11):1837-1839.

［2］柏樹令.系統解剖學［M］.第5版.北京:人民衛生出版社，2002，434-435.

［3］江蓓湖.老年膽道疾病與心臟功能的影響［J］.中國心血管雜志，1997，2 (4)： 234.

［4］宋建有，誥建衛.臨床神經心臟病［M］.鄭州:河南醫科大學出版社，1999，154-155.

［5］Lang R，David D，Klein HO，et al.The use of the balloon-tipped floating catheter in temporary transvenous cardiac pacing［J］.Pacing Clin Electrophysiol，1981，Sep;4(5):491-496.

(收稿日期：2008-08-20 編輯：崔群飛)

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作者簡介：陳 暉(1974-)，男，江西省南昌市人，副主任醫師，醫學學士。