腹腔鏡膽囊切除術４１１例臨床體會

【關鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術；并發癥；微創

文章編號：1003-1383(2008)05-0605-02中圖分類號：R 657.4文獻標識碼：B

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有創傷輕、對機體內環境影響小、術后疼痛輕、恢復正常活動快、外形美觀等優點，已經成為治療膽囊良性病變的“金標準”［1］。

隨著LC技術的日益成熟，LC的適用范圍也在不斷擴展［2～3］。我院作為二級甲等綜合醫院自2002年10月至2007年10月共施行腹腔鏡膽囊切除術（LC）411例，現結合411例LC臨床資料就如何預防及處理其并發癥做以下探討。

資料與方法

1.一般資料 本組男248例，女163例，年齡17~83歲，平均50.5歲，病史2天~20年，慢性結石性膽囊炎218例，急性結石性膽囊炎146例，膽囊息肉47例；曾有闌尾切除術史30例，胃大部切除術史2例，子宮切除術史8例，剖宮產史4例，其中合并高血壓46例，糖尿病35例，冠心病36例，肝吸蟲病 1例。

2.手術方法及時間 病人取仰臥位，常規三孔法行膽囊切除260例，四孔法行膽囊切除111例，二孔法行膽囊切除40例；順行膽囊切除281例，逆行膽囊切除79例，順行及逆行相結合38例，中轉開腹13例。平均手術時間80分鐘，最短42分鐘，最長160分鐘。

3.結果 全組無死亡病例，成功398例，中轉開腹13例，分別為膽囊三角“冰凍”樣改變，三管分辨不清，鈍性分離困難者8例；解剖變異，術中無法確認壺腹形態、膽囊頸位置、膽囊管與肝外膽管的關系者3例，難以控制的出血2例。術后膽漏18例，膽總管殘余結石2例，無膽管損傷和術后腹腔大出血等嚴重并發癥。

討論

雖然LC創傷小，恢復快，但其并發癥死亡率仍達0.04%，防止手術死亡的最好辦法是預防手術并發癥的發生［4］。LC與傳統開腹膽囊切除術相比有明顯區別，其并發癥的發生與預防有其特殊性。

1.膽管損傷 膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術最嚴重的并發癥之一，大多處理起來復雜棘手，不僅增加了住院費用，而且大大影響了病人的生存質量［5］。引起LC膽管損傷的主要因素如下：①技術因素：術者經驗不足，手術操作不規范，盲目自信，麻醉效果不佳等。②病理因素：膽囊壞疽、膽囊穿孔、膽囊萎縮纖維化、膽囊頸管結石嵌頓等。③解剖因素：膽管解剖變異，包括膽囊管與膽總管并行密切，膽囊管開口于左、右肝管匯合部等。本組無一例膽管損傷，得益于如下幾個方面經驗：①合理選擇病例，我們認為急性膽囊炎發作在72小時內是LC的適應證，＞72小時者擇期手術應在1至3個月后進行。大部分急性膽囊炎病例會有局部淋巴結腫大，腫大淋巴結可以作為Calot三角解剖分離的終點，因為在分離膽囊管和膽囊動脈時操作停留在淋巴結的側面可以有效的避免膽管損傷［6］。②固定的人員搭配。③規范的手術操作是預防膽管損傷的關鍵。④正確的麻醉選擇，首選氣管插管靜脈復合麻醉，麻醉效果好，手術野暴露好。⑤適時的中轉開腹手術可減少膽管損傷。

2.出血 主干型膽囊動脈占84.4%，2支型6.6%，3支型1.2%。如果滿足于1支膽囊動脈的處理，忽略了第2支膽囊動脈的存在，常常是造成LC手術出血的原因。因此，對膽囊動脈應警惕其他分支的存在，應分別予以鉗夾。本組中轉開腹13例，其中3例因膽囊動脈后支出血回縮，止血困難而中轉開腹，延長腹壁切口時宜用電刀電凝，腹壁肌肉嚴格止血，盡量避免使用剪刀。

3.膽漏 在臨床實踐中，我們體會膽漏的主要原因包括以下幾點：①因膽囊管水腫增厚或增粗致鈦夾夾閉不全；②鈦夾鉗夾不緊或松動；③副肝管或迷走膽管損傷或漏夾；④過分遠離膽管致膽囊管殘留結石或鈦夾鉗夾膽囊壺腹部致鈦夾夾閉不全，術后漏膽汁；⑤膽總管損傷。本組18例膽漏除膽總管損傷外以上因素均有存在。其中1例于術后3日出現發熱、腹痛等腹膜炎表現，再次開腹后治愈。2例因膽囊三角辨認不清，膽囊管夾閉不全持續漏膽汁，經中轉開腹后治愈。其他予創面引流管持續引流5至14天，觀察腹部體征及抗感染等治療后治愈。因此術中膽囊管施夾時操作要輕柔，不可用力牽拉，術畢前仔細檢查及時處理可防止術后膽漏。

4.膽道殘余結石 本組膽總管殘余結石2例，均為術前反復復查B超及CT，未發現膽總管下段結石，同時無黃疸表現而行LC所致，亦有術中操作不當致結石落入膽總管可能。我們體會手術操作時注意：①LC術保留的膽囊管殘留不可過長，以防止膽囊管殘端結石，術中若切除膽囊未見結石，應仔細檢查殘余膽囊管有無結石或做術中膽管造影，必要時中轉開腹，不可盲目結束手術。②手術解剖時，盡量把膽囊管

向外下牽拉使膽囊管與膽總管成90度角，這樣比較容易辨認膽總管與膽囊管，確認膽囊管與膽總管交界處，不僅避免損傷膽管，而且減少結石落入膽總管機會。③術中不可過分擠壓牽拉膽囊，防止結石落入膽總管。

5.其他 切口感染，切口疝本組均未發生，對于腹壁薄弱的老年人發生疝的機會較正常人大，故可考慮適當降低其CO2充氣壓，以不影響暴露及操作為宜。 

總之，并發癥是導致LC中轉開腹及術后再手術的主要原因，做好LC的關鍵是預防其并發癥，特別是嚴重并發癥的發生。并且加強腹腔鏡醫師的培訓，從思想上加強腹腔鏡手術操作的風險意識，杜絕盲目粗暴操作所致損傷，從技術上強化腹腔鏡技能的訓練，是預防腹腔鏡手術嚴重并發癥的重要條件，而正確把握中轉手術時機，則是確保手術成功，減少嚴重并發癥的有效手段。

參考文獻

［1］OsbomeDA，Alexander G，Boe B，et al.Laparoscopic cholecystectomy:past，present，and future［J］.Surg Technol Int，2006，15(1):81-85.

［2］Jiw，LiLT，Wang ZM，et al.A randomized controlled trial of laparoscopic versus open cholecystectomy in patients with cirrhoticportal hypertension［J］.World J Gastroenterol，2005，11(16)：2513-2517.

［3］Jiw，LiLT，Chen XR，et al. Application of laparoscopic cholecystectomy in patients with cirrhotic portal hypertension［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2004，3(2):270-274.

［4］鄒衍泰，李朝龍.腹腔鏡在腹部外科疾病中的應用［A］.見：陳孝平.普通外科醫生進修必讀［M］.第1版.北京：人民軍醫出版社，2000，651-679.

［5］Mark C，Taylor，MD，Richard Hart，MD.Canadian Association Of General Surgeons Evidence Based Reviews In Surgery.7.Quality Of Life After Bile Duct Injury During Laparoscopic Cholecystectomy［J］.J Can Chir，2003，46(5):380-382.

［6］Ratna Kunasani，Md，Harjeet Kohli，Md，Facs.Significance of the Cystic Node in Preventing Major Bile Duct Injuries during Laparoscopic Cholecystectomy:A Technical Marker［J］.J Lapa Adv Surg Tech，2003，13(5):321-323.

(收稿日期：2008-06-26 修回日期：2008-08-19)

(編輯：潘明志)